药品不良反应调查表
单位名称： 报告日期： 年 月 日 编号：XXXMD-JL-034-XXXX
患者姓名 性 别 : 男 □ 女
□ 出生日期: 年 月 日 民族 体重
(kg) 联系方式
家族药品不良反应/事件:有□无□不详□ 既往药品不良反应/事件情况: 有□ 无□ 不详□
不良反应/事件
名 称: 不良反应/事件发生时间:
年 月 日 病历号/门诊号（企业填写医院名称）
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况:
商品名称 通用名称（含剂型，监测期
内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因
怀
疑
药
品
并
用
药
品
不良反应/事件的结果: 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现: 死亡□ 直接死因: 死亡时间: 年 月
日
原患疾病：
对原患疾病的影响: 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现: 导致死亡□
国内有无类似不良反应（包括文献报道）： 有□ 无□ 不详□ 国外有无类似不良反应（包括文献报道）： 有□ 无□ 不详□
关联性评
价
报告人：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
报告单位： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
省级药品不良反应监测机构: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
国家药品不良反应监测中心: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名:
报告单位名称（盖章）：
展开
