医保基金与医药企业直接结算，让谁出局

医保局成立以来，药品带量采购、药品谈判议价等工作都取得了有目共睹的成绩， 医保局的强势也日见显现，但是即便如此，医保在采购中定位还可以解释为集中采购的组织者、药品费用的支付者，医院依然勉强算采购主体。 

 公立医院药品采购实施“两票制”后，药品货款结算流程为“医院→配送企业→生产企业”，涉及三类主体，包含两次资金划拨。在实施带量采购后，由于医保预付比例不等的货款，药品货款结算流程演变为“医保经办机构→医院→配送企业→生产企业”，涉及四类主体，包含三次资金划拨，显然这个结算链是偏长的，与集中带量采购是不匹配的。 

 2020 年 2 月 25 日，中共中央、国务院公布《关于深化医疗保障制度改 革的意见》（中发〔2020〕5 号），文件提出“推进医保基金与医药企业直接 结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制”。在笔者印象中，有关医改的文件由中共中央和国务院联合印发并不多见，看来直接结算势在必行。 

 在此之前，《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕 2 号）要求“医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的 30%提前预付给医疗机构。有条件的城市可试点医保直接结算”，《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18 号）提出“鼓励医保经办或采购机构与企业直接结算或预付药款”。  

 直接结算意在缩短结算链，那么药品耗材货款结算改革究竟要让哪个主体出局呢？  2020 年 8 月 6 日，山东省医保局就《山东省药品和高值医用耗材集中带量采购实施方案（试行）》公开征求意见，有媒体解读为“医院出局，医保与供应商直接结算货款”。看来，让医院出局，是改革的一个选项。 

 结合带量采购后各地实践情况，药品耗材货款结算改革面临以下几个选项： 

 01让医院出局，医保与配送商直接结算（医保→配送商→药厂）；

 02让配送商出局，医保向医院支付周转金，医院与药厂直接结算（医院 →药厂）； 

 03让医院和配送商出局，医保与药厂直接结算（医保→药厂）。

 一、 从法律角度分析，让医院出局可能涉嫌挪用医保基金   

《中华人民共和国社会保险法》第二十九条规定“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营 单位直接结算”。第六十九条则规定“社会保险基金不得违规投资运营，不得用于平衡其他政府预算，不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用，或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途”。 

 不难发现，医疗保险基金仅能用于参保人，仅能用于支付已经发生的、由医保支付的费用，否则就算挪作他用。  由医保组织的公立医院集中采购，采购标的几乎囊括公立医院所有药品和多数医用耗材，如果用医保基金支付上述采购货款，医保基金的用途就不仅限于参保人、已经发生的费用、应当由医疗保险基金支付的费用。即便医保基金 在具体医院的支付总额不超过医保总额预算的限制，医保基金的使用也超越了法律允许的范围。  《中华人民共和国社会保险法》第六十九条还规定“社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值”。  医保与医药企业直接结算，要么需要对《中华人民共和国社会保险法》做出修改，要么需要将医保直接结算视作实现保值增值的投资行为并经由国务院授权。  

但问题是：是否有符合法律规定的替代措施，使改革能在法律框架内进行？  

二、 从政策角度分析，让医院出局可能与上位制度冲突 

 医保局成立以来，药品带量采购、药品谈判议价等工作都取得了有目共睹的成绩，医保局的强势也日见显现，但是即便如此，医保在采购中定位还可以解释为集中采购的组织者、药品费用的支付者，医院依然勉强算采购主体。 

 但是如果医保甩开医院与医药企业直接结算，医保离采购主体则越来越近，变成实质上的采购主体，更为严重的是变成药品供应者。  

众所周知，在医疗保障局成立之前，中国的医疗体制面临两个选择，一是坚持医疗与医保分立的“医保购买服务”体制，二是“两家变一家，一手托两家” 体制，当然国家最终选了“医保购买服务”体制，让医保局独立于卫健委。  

医保甩开医院直接与医药企业结算，会使医保的定位模糊，或许很难说 清医保是购买服务，还是直接提供服务，本质是“两家变一家，一手托两家”。医保直接与医药企业结算，短期看是让医院出局，长期看很可能让医保自己出局。  

此外，医保正在轰轰烈烈地开展按人头付费、按病种付费改革，医保支付方式改革对医院的激励约束机制趋于合理，更应该恢复医院的采购主体地位。 

三、 从商务角度分析，带量采购适宜采用“一票制” 

 《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕2 号）等文 件有与生产企业签约、由生产企业选择配送商、与医药企业直接结算等政策规定。从商务角度分析，具备上述三个条件其实就是“一票制”。 

 目前，与生产企业签约和由生产企业选择配送商在带量采购中已经实施， 只要甩掉配送商与生产企业直接结算，便实现了“一票制”。  

在商务领域，集合众多买家的团购业务肯定会追求“一票制”，即与生产企 业直接议价和结算，目前在日用品电子商务领域（B2C）已经实现了生产企业 和消费者之间“一票制”。公立医院集中带量采购业务属于大宗的 B2B 业务，更应该实现“一票制”，也更容易实现“一票制”。  也就是说，从商务角度分析更应该让配送商从货款结算业务中出局。  有些人认为配送企业承担的垫资和本地仓储功能是难以代替的，事实上电子商务和现代物流早已解决了这些问题，随着第三方物流、供应链管理等业务 的发展和普及，供应会更有保证，物流效率更高，物流成本会更低。  

目前，医保基金在带量采购中以两种方式参与货款结算：一是向医院提供周转金，再由医院与供应企业结算；二是医保间接向生产企业支付预付货款。从商务角度分析，两种方式各有利弊，前者不足以缩短生产企业营收款账期， 后者占用医保基金较多，风险也较大。两者均需要改进和完善。 

 四、 从治理角度分析，医保应管好成交环节放开配送结算 

 完整的药品采购流程可以拆分为成交、信息交换、物流配送和支付结算等环节。 

 其中的成交环节决定以什么价格买哪个企业的产品，在医保支付方式改革未到位、公立医院治理机制不健全的情况下，政府在成交环节的作用是不可代替的，即成交环节暂时必须由医保局组织实施。  

但是，政府在信息交换、物流配送和支付结算等环节的优势并不大，现代的供应链管理和支付结算业务需要信息化支撑，需要大量专业人才。一方面，医保部门受人员编制和经费预算限制，很难保证足够的投入。另一方面，即使有足够的投入，由于受体制机制限制，其提供的服务也难以与市场化机构竞争。

从提高治理能力现代化角度，应该合理区分政府、社会和市场的责任，医保部门应该管好关键的成交环节，将信息交换、物流配送和支付结算交给社会 和市场。 

 五、 建议采用“政府+市场”、“互联网+流通”模式完善带量采购 

 建议明确公立医院采购主体地位，避免医保甩开医院直接支付货款，避免简单机械理解“推进医保基金与医药企业直接结算”政策。建议通过医保支付 周转金、借鉴电商模式实现货款结算。 

 建议合理区分政府、社会和市场的责任，在医保部门管好关键的成交环节前提下，将供应链信息管理（SCM）、支付结算等业务，通过公开招标选择 第三方机构实施。  

建议由医院和生产企业直接结算，实现“一票制”，建议采用“互联网+流通”模式改造公立医院药品医用耗材流通模式，充分利用供应链管理、第三方物流、第三方结算等技术和模式，净化流通秩序，提高流通效率，进一步降低交易成本。