题目 :药品不良反应事件报告表
首次报告 □ 跟踪报告 □ 编码：
报告类型：新的 □ 严重 □ 一般 □ 报告单位类别：医疗机构 □ 经营企业 □ 生产企业 □ 个人 □ 其他 □
患者姓名： 性别 ：男□女□ 出生日期 ： 年 月 日
或年龄： 民族： 体重（ kg）： 联系方式：
原患疾病： 医院名称：
病历号 /门诊号：
既往药品不良反应 /事件 ：有□ 无□ 不详 □
家族药品不良反 应/事件 ：有□ 无□ 不详 □
相关重要信息： 吸烟史 □ 饮酒史 □ 妊娠期 □ 肝病史 □ 肾病史 □ 过敏史 □ 其他 □
药
品 批准文号 商品名称 通用名称
（含剂型） 生产厂家 生产批号 用法用量
（次剂量、途径、日次数 ） 用药起止时间 用药原因
怀
疑
药
品
并
用
药
品
不良反应 /事件名称 ： 不良反应 /事件发生时间 ： 年 月 日
不良反应 /事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页 ）：
不良反应 /事件的结果 ：痊愈 □ 好转 □ 未好转 □ 不详 □ 有后遗症 □ 表现 ：
死亡 □ 直接死因 ： 死亡时间 ： 年 月 日
停药或减量后，反应 /事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明 □ 未停药或未减量 □
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应 /事件？ 是□ 否□ 不明 □ 未再使用 □
对原患疾病的影响： 不明显 □ 病程延长 □ 病情加重 □ 导致后遗症 □ 导致死亡 □
关联性评价 报告人评价： 肯定 □ 很可能 □ 可能 □ 可能无关 □ 待评价 □ 无法评价 □ 签名 ：
报告单位评价： 肯定 □ 很可能 □ 可能 □ 可能无关 □ 待评价 □ 无法评价 □ 签名 ：
报告人信息 联系电话： 职业：医生 □ 药师 □ 护士 □ 其他 □
电子邮箱： 签名：
报告单位信息 单位名称： 联系人： 电话： 报告日期 ： 年 月 日
生产企业请
填写信息来源 医疗机构 □ 经营企业 □ 个人 □ 文献报道 □ 上市后研究 □ 其他 □
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