境外发生的药品不良反应 /事件报告表
商品名：（中文： 英文： ） 通用名：（中文： 英文： ） 剂型：
编号
不良反应 /
事件名称
不良反应 /事
件发生时间
不良反
应结果
用药开
始时间
用药结
束时间
用法用量 用药原因 性别 年龄
初始 /
跟踪报告
报告
来源
来源
国家
国内接收
日期
备注
注：编号请填写本单位的编号；不良反应结果请填写：痊愈、好转、未好转、后遗症、死亡或不详；报告来源请填写：自发报告、研究、文献等。
报告单位： 联系人： 电话： 报告日期：
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