xxxx 有限公司
可疑医疗器械不良事件报告表
编号: xx -JL-0 39 -00
报告日期: 年 月 日
报告来源: 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称:
联系地址 : 邮编: 联系电话: 编码:
A.患者资料
1.受害人姓名: 2.年龄 : 3. 性别 男 女
4.预期治疗疾病 或作用 :
B.不良事件情况
5.事件主要表现:
6.事件发生日期: 年 月 日
7.发现或者知悉时间: 年 月 日
8. 医疗器械实际使用场所:
医院 诊所 家庭 其它(在陈述中说明)
9. 事件后果
死亡 (时间 );
威胁生命;
机体功能结构永久损伤;
需要内、外科治疗避免上述永久损伤;
其它(在事件陈述中说明 )。
10. 事件陈述 :( 至少包括器械使用时间 、 使用目的 、 使用依据 、 使用情况 、 出现的不良事件情况 、 对受害者影响 、 采
取的治疗措施、器械联合使用情况)
报告人: 医师 技师 护士 其他
报告人签名:
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