可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期:
年月日
编码:
报告来源:□生产企业□经营企业□使用单位单位名称:
联系地址:
邮编:
联系电话:
A.患者资料
1.姓名:
2.年龄:
3.性别□男□女
4.预期治疗疾病或作用:
B.不良事件情况
5.事件主要表现:
6.事件发生日期:
年月日
7.发现或者知悉时间:
年月日
8.医疗器械实际使用场所:
□医疗机构□家庭□其它(请注明):
9.事件后果
□死亡一(时间):
危及生命:
□机体功能结构永久性损伤:
可能导致机体功能机构永久性损伤:
需要内、外科治疗避免上述永久损伤:
□其它(在事件陈述中说明)。
10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使
用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影
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