福建省2026年全省违法违规使用医保基金典型案例（第三期）

        案例一 莆田市某定点零售药店串换药品套取医保基金案

        2026年5月，国家医保局药店专项飞行检查组对莆田市大同行药房正荣店进行突击检查，发现该药店存在将保健品串换为医保药品，并通过医保个人账户结算的违规行为。经查，参保人林某仙在该药店实际购买汤臣倍健鱼油软胶囊、黄家门琵琶膏，药店串换为牙痛停滴丸、碳酸钙咀嚼片、舒肝颗粒、十味乳香丸进行医保结算；参保人陈某勇在该药店实际购买汤臣倍健牛初乳加钙咀嚼片、澳天刀牌钙维生素D软胶囊，药店串换为壮骨麝香止痛膏、维生素D滴剂、三七粉、开塞露进行医保结算。

        上述行为违反了《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第四十条（五）项规定，违反了福建省有关职工基本医疗保险个账管理规定，同时违反医保服务协议约定情形，医保部门依协议约定，解除该药店医保服务协议。

        案例二 厦门市某参保人违规倒卖医保“回流药”案

        厦门市医保局根据群众举报线索及大数据分析，查实参保人何某红、何某忠存在利用医保凭证骗开、倒卖“回流药”牟利的欺诈骗保行为。经查，2022年1月至2026年5月期间，二人在无用药适应症的情况下，辗转市内多家医院交替就诊开药，违规超量开具恩替卡韦、司美格鲁肽注射液、尿毒清颗粒、依洛尤单抗注射液等高价慢性病药品，最长超量开药周期达184天，并通过倒卖药品非法获利，涉嫌骗取医保基金且数额较大。

        上述行为违反了医疗保障基金使用监督管理相关规定并涉嫌犯罪，医保部门已将该案件移送公安机关侦办。目前案件正在进一步审理中。