湖南省医疗生育保险服务中心2026年度核查工作计划

    为进一步规范协议管理工作，确保定点医药机构规范履约，维护参保人合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《湖南省社会保险监管条例》《全省深化医保基金管理突出问题整治“突击战”工作方案》《湖南省本级医疗保障定点医疗机构服务协议书》和《湖南省本级定点零售药店医疗保障服务协议书》等有关规定，依据《湖南省医疗生育保险服务中心医疗保障稽核规程（试行）》规定和部门职责，结合省本级定点医药机构协议管理和参保单位实际情况，制定省本级2026年度核查工作计划如下。

    一、总体要求

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，立足构建常态化、制度化、精细化监督管理机制，管好用好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

    二、核查任务

    全年度根据医保核查及部门职责要求，计划以日常核查、专项核查、触发试核查、抽审核查、组织自查自纠、年度现场核查等相结合的方式，组织对省本级定点医药机构、参保单位、参保个人在医保报销、就医购药、医保登记、协议履约等情况中使用医保基金的行为进行核查。坚持以堵漏洞、强监管、重处理、严震慑为原则，以确保规范履约协议、防范欺诈骗保行为、保障参保人正当权益、保障基金安全为目标，督促定点医药机构落实规范使用医保基金的主体责任，引导定点医药机构自觉规范医药服务与收费行为，确保参保单位、参保个人的正当权益。

    三、核查对象

    省本级定点医药机构，省本级参保登记单位，省本级参保人员。

    四、核查方式及核查内容

    根据《全省深化医保基金管理突出问题整治“突击战”工作方案》《湖南省医疗生育保险服务中心医疗保障稽核规程（试行）》相关要求，以及省本级医保服务协议约定条款，核查方式分为日常核查、专项核查、触发式核查、组织自查自纠和年度现场核查等。参照运用智能审核及大数据分析结果，按照查实、查严、查细原则，采取现场核查、书面核查、抽查、购买第三方服务辅助核查等多种形式，全年按时间节点逐步推进。

    （一）定点医疗机构

    依据年度核查计划和触发式核查相结合的形式实施。根据2026年度国家飞检重点检查内容，重点核查心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学、肿瘤、口腔、内分泌、精神医学等领域存在的虚构医疗服务项目收费、伪造医疗文书票据、冒名就医购药收费、分解收费、超标准收费、重复收费、串换医疗服务项目、医用耗材、药品收费、不合理诊疗及其他违规违约行为。DRG付费医院重点核查高编多编、分解住院、转嫁住院费用、推诿病人、降低入院标准、医疗服务不足等违规违约行为。

    （二）定点门诊慢特病、“双通道”管理药品零售药店

    依据年度核查计划和触发式核查相结合的形式实施。对照《省本级定点门诊慢特病药店（含延伸店）现场核查情况表》《省本级定点“双通道管理”药品药店现场核查情况表》的核查内容及要求标准，重点核查虚假购药、伪造变造涂改医疗文书票据购药、冒名购药，为患者跨病种购药、串换药品购药、超剂量购药、不按处方购药、超医保限制支付购药、超医保限价（挂网价）购药，以及其他违反医保政策、服务协议的其他违约行为。

    （三）参保人员就医购药及医保待遇认定

    实施触发试核查，根据投诉举报，核查伪造变造涂改虚假票据报销、虚假就医购药、冒名就医购药；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；对参保人员依法享受的医保待遇进行抽查，核查申报材料是否齐全、评审标准是否一致，是否存在超病种、超医保限制支付范围审批待遇。

    （四）参保单位医疗保险登记、缴费和参保个人参保权益、待遇

    实施触发试核查，根据投诉举报，对用人单位核查是否遵守社会保险法律法规，是否及时足额为参保职工缴纳医疗保险，参保人是否按照审批要求享受合理待遇。

    （五）零星报账抽审核查

    依据《医疗保障经办机构内部管理规程（2025版）》（详见国医保办〔2025〕7号文件），以及《湖南省本级医疗保障费用审核核查工作细则（试行）》（详见湘医保中心函〔2025〕3号文件）要求，结合《关于省本级定点医药机构医疗保障费用事后核查指引》文件要求，对零星报账根据每批次结算数量，按照一定比例进行抽审核查，其中门诊慢特病、“双通道”业务零星报账每笔结算费用大于等于1万元的必抽审，住院业务零星报账每笔结算费用大院等于5万元的必抽审。

    五、核查结果运用

    根据核查结果，依据《湖南省医疗生育保险服务中心医疗保障稽核规程（试行）》要求，按照服务协议约定，做出相应的协议处理。核查结果与定点医药机构年度协议指标履约情况扣分挂钩，与定点医药机构质量保证金返还、医保协议续签、信用等级分类等挂钩。对作出重大协议处理的定点医药机构，依据《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（详见湘医保发〔2025〕4号文件）规定，对相关责任人员进行责任认定并做出记分处理。对核查情况确定无需处理的，需将相关资料存档备查。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款情形应移交行政部门的，及时移交行政部门处理。

    六、有关要求

    （一）提高政治站位。维护基金安全是医疗保障工作的首要政治任务，要切实增强政治意识，充分认识核查工作的重要性、紧迫性和艰巨性，加强统筹谋划和工作调度，协调解决核查工作中的重点、难点问题，确保高    质量完成各项核查任务，确保省本级医保基金安全高效合理使用。

    （二）加大协议处理力度。要坚持问题导向，聚焦核查重点，深入细致核查定点医药机构违规违约行为，对违反协议约定的严格依照相关条款进行严肃处理，并将核查结果与年度医保协议履约评估、医保支付资格管理相挂钩。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款的，及时移交医保行政部门。

    （三）严肃核查纪律。核查工作人员在开展核查过程中，要严格遵守中央八项规定及其实施细则精神、国家法律法规和工作纪律，严格落实医疗保障工作人员“十条禁令”，严格按照《湖南省医疗生育保险服务中心医疗保障稽核规程（试行）》要求，依法依规依程序开展核查工作并按核查文书要求做好相关记录。严格保守秘密，遵守廉政规定，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租行为。防止有问题不核查、有线索不查处、该移交相关部门处理的不移交、系统内外勾结等行为的发生，确保核查过程和核查结果公开、公平、公正、透明。

湖南省医疗生育保险服务中心

2026年4月14日