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药品零售许可事项 申请表
申请事项 ： 《 药品经营 许可证》 （零售）核发 /换发 /变更
企业名称
企业地址
所属行政区 区（新区） 街道 社区
经办人姓名
经办人固定电话
经办人移动电话
邮政编码
填写日期 年 月 日
填 表 须 知
1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。
2. 申请企业对所提交申请表 、文件 、证件等申请材料的真实性 、有效性和合法性负全部责
任。
3. 申请材料，请使用 A4 型纸打印或复印，按顺序装订成册，提交电子版一份。
4. 申请材料，请逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字 。
5. 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
6. 申请企业提交的文件 、证件应当整洁 ，不得涂改 ，确需涂改 ，必须由法定代表人 （ 企业
负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认 。
7. 请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容 ，非申请事项相关表格可自行删
除。
8. 申请企业是连锁门店的，应加盖连锁总部公章。
XXX 市场监督管理局制
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