xxxx 有限公司
可疑医疗器械不良事件报告表
编号： xx-JL -039- 00
报告日期： 年 月 日
报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称：
联系地址: 邮编： 联系电话： 编码：
A．患者资料
1．受害人姓名： 2．年龄： 3.性别 男 女
4．预期治疗疾病 或作用：
B．不良事件情况
5．事件主要表现：
6．事件发生日期： 年 月 日
7．发现或者知悉时间： 年 月 日
8. 医疗器械实际使用场所：
医院 诊所 家庭 其它（在陈述中说明）
9.事件后果
死亡 （时间）；
威胁生命；
机体功能结构永久损伤；
需要内、外科治疗避免上述永久损伤；
其它（在事件陈述中说明）。
10.事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采
取的治疗措施、器械联合使用情况）
报告人： 医师 技师 护士 其他
报告人签名：
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