附件 2：
协议期内谈判药品部分
（ 一 ） 西药
药品分
类代码 药品分类 编
号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期
XA 消化道和代谢方面的药物
XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物
XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物
XA02BC 质子泵抑制剂
乙 1 艾普拉唑 注射剂 156 元（10mg/ 支） 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞
咽困难的患者 。
2020 年1月1日至
2021 年12 月31 日
XA05 胆和肝治疗药
XA05B 肝脏治疗药 ，抗脂肪肝药
乙 2 甘草酸单铵半胱氨
酸氯化钠 注射剂 40 元(100ml/ 瓶)；
81.16 元(250ml/ 瓶)
限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患
者。
2020 年1月1日至
2021 年12 月31 日
乙 3 精氨酸谷氨酸 注射剂 54 元(200ml:20g/ 瓶) 限肝性脑病 。 2020 年1月1日至
2021 年12 月31 日
XA10 糖尿病用药
XA10B 降血糖药物 ，不含胰岛素
XA10BF α-葡萄糖苷酶抑制剂
乙 4 阿卡波糖 咀嚼片 * 2020 年1月1日至
2021 年12 月31 日
XA10BJ 胰高血糖素样肽 -1(GLP -1) 类似物
乙 5 艾塞那肽 注射剂 *
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不
佳的 BMI ≥25 的患者 ，首次处方时需由二级及以
上医疗机构专科医师开具处方 。
2020 年1月1日至
2021 年12 月31 日
乙 6 利拉鲁肽 注射剂 *
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不
佳的 BMI ≥25 的患者 ，首次处方时需由二级及以
上医疗机构专科医师开具处方 。
2020 年1月1日至
2021 年12 月31 日
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