药品不良反应报告表-零售（2021版）

********* 大药房有限公司 药品不良反应报告表 种类：表格 版本号：第一版 编号： ****-QR-2020-12 患者 姓名 性别 年龄 情况 过敏史 用药原因 住址 药物 药名（公司编码） 生产单位 规格含量 批号 记录 使 用药开始时间 年 月 日 时 分 用 反应开始时间 年 月 日 时 分 和 用法与用量 反 不良反应的表现 应 情 况 并 品名 生产企业 批号 剂型 生产日期 /有效期 用 药 品