108药品不良反应报告表-药品批发经营质量管理体系文件

药品不良反应报告表 紧急 □ 一般 □ 编号： □□□□□□□□□□□□□□□ 企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日 患者姓名 性 别 出生日期 民 族 体重（kg） 家族药品不良反应 男 □ 女 □ 年 月 日 有 □ 无 □ 不详 □ 病历号 工作单位或住址 电 话 既往药品不良反应情况 : 门诊号 有 □ 无 □ 不详 □ 原患疾病 不良反应名称 不良反应发生时间 年 月 日