为进一步规范和提高疫苗临床研发水平，加强疫苗质量安全监管，国家药品监督管理局组织制定了《预防用疫苗临床可比性研究技术指导原则》，现予发布。　　特此通告。　　附件：1.预防用疫苗临床可比性研究技术指导原则　　　　　2.预防用疫苗临床可比性研究技术指导原则起草说明　　 国家药监局　　　　　　　　　　　　　　　　2019年12月18日附件1预防用疫苗临床可比性研究技术指导原则一、前言为进一步规范预防用疫苗（以下简称疫苗）临床试验和提高临床研发水平，保证同类疫苗注册上市时具有相似的安全有效性，指导非创新性疫苗的临床研发和评价，特制定本指导原则。本指导原则所述非创新性疫苗是指已有同类疫苗在中国境内上市，其在质量、安全性和有效性方面与已上市同类疫苗具有可比性的疫苗。本指导原则适用于采用免疫原性替代终点进行有效性评价的非创新性疫苗。对涉及处方和生产工艺等变更的疫苗，如需要通过临床可比性研究进一步评价其变更可行性的，也可参考本指导原则。疫苗临床试验应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国疫苗管理法》，执行《药品注册管理办法》的相关规定，按照《药物临床试验质量管理规范》（GCP）、《疫苗临床试验质量管理指导原则》、《疫苗临床试验技术指导原则》、《预防用疫苗临床试验的不良事件分级标准指导原则》等相关要求进行。本指导原则仅代表当前的观点和认识，随着研究和认识的深入将不断修订和完善。二、临床试验前的考虑对于非创新性疫苗，在研发立项时应充分评估已上市同类疫苗临床使用的有效性和安全性。通常应首先进行候选疫苗（或称试验疫苗）与已上市同类疫苗（或称对照疫苗）在药学和非临床方面的比对研究，其比较数据结合临床试验结果用于评价两种疫苗的可比性。上市疫苗关键质量标准项目的可接受限度（如抗原含量/效价、病毒滴度、产品及工艺相关杂质等），不仅须根据生产工艺能力、稳定性研究等药学研究数据确定，还需结合非临床研究批次和结果、注册临床试验批次的核定结果及临床试验安全有效性结果分析论证其合理性。因此，应在充分考虑生产规模的预期放大、生产工艺地址变更、生产参数调整及产品关键质量属性的变异度、产品货架期降解等因素基础上，选取在上述因素方面可代表上市生产的试验疫苗进入注册临床试验。建议采用商业化规模生产的疫苗用于申请上市许可的关键性注册临床试验（含加强免疫）。三、临床试验设计的一般考虑对于非创新性疫苗，临床试验的主要目的是评价该疫苗与对照疫苗在安全有效性方面的可比性。临床可比性研究方案的设计在符合伦理和科学要求的同时，还要考虑近期疾病流行病学特征（传播途径、发病率等）、已上市同类疫苗的应用对所预防疾病流行病学特征的影响，疫苗应用的覆盖率以及人群免疫水平等。当不同人群的免疫程序、免疫原性特征、评价标准等存在差异时，应单独设计临床试验，分别评价安全有效性。（一）随机对照临床试验 对照疫苗的选择对照疫苗是指已获得批准在境内上市，拟在临床试验中作为参比对照的疫苗。选择对照疫苗须考虑其具有充分的安全有效性数据，并已在临床广泛应用。一般应选择原研产品作为对照疫苗。选择非原研产品时应提供充分、合理的依据。原则上，试验疫苗研发过程的各阶段应使用相同的对照疫苗（包括药学和非临床研究），以保证研究结果分析的严谨性。对照疫苗应符合国家相关法律法规要求，通常应具有中国的批签发检验报告等必要的证明性文件，且抗原含量/效价数值确定。还需考虑试验疫苗与对照疫苗在目标接种人群、免疫程序、接种途径/方式等方面的一致性，综合分析两者在种子批（菌毒种、基因型和血清型）、细胞基质、剂型、试验前抗原/效价检测结果等方面的差异对临床数据的影响。鼓励采用循证医学的方法对拟选用对照疫苗的临床研究数据进行科学、客观的分析并作为制定临床试验方案的依据。对涉及处方和生产工艺等变更的已上市疫苗，如需开展临床试验,对照疫苗应考虑选择变更前的疫苗，进行变更前后疫苗的比较研究。2. 研究疫苗的管理和质量控制按法规要求提供的临床试验用样品（即：研究疫苗，包括试验疫苗和对照疫苗）应编码清晰、易于辨识，并具备法定的实验室检测机构出具的复核检验报告或批签发报告，疫苗的名称、批号、规格、制备或生产日期等应与报告一致。建立研究疫苗合规性管理制度，涵盖疫苗的接收、保管、配制、回收、退还/销毁、疫苗冷链管理以及冷链中断的疫苗处置等各环节，详细记录并体现有效和可追溯的质量控制措施。设盲试验应全程维持盲态管理。建议对注册临床试验现场所使用的试验疫苗和对照疫苗同步进行抗原含量/效价的复测检验。试验疫苗和对照疫苗的有效期应尽可能保持可比。试验疫苗的抗原含量/效价测定结果可以为制定其质量标准中检定项目的安全性上限和有效性下限提供参考以及积累技术数据。3. 免疫原性替代终点对于大多数免疫原性与临床保护效力相关性明确的疫苗，可采用免疫原性作为有效性评价替代终点，借助可靠的实验室检测方法并确定合理的临床有效性判定标准进行可比性判断。在缺少可靠的免疫原性替代终点时，通常应进行临床保护效力试验，无法提供保护效力试验时应阐明理由，并提供支持注册的其他证据。当免疫原性评价指标作为主要的有效性判定终点时，应合理选择有代表性的受试人群，并尽可能与临床应用的目标人群保持一致。有效样本量应根据试验目的和研究设计确定，同时应考虑免疫原性检测方法的差异性和受试人群免疫反应的变异程度。免疫原性替代终点评价标准的制定应考虑受试人群的基线情况，如人口学特征、流行病学本底（易感和非易感人群）等。为准确评价疫苗诱导的免疫应答水平，在试验设计时应基于试验疫苗的特征，充分考虑疫苗所针对病原在本地区人群中的感染状况，原则上应选择易感者作为研究对象，并作为主要评价人群；评估拟定临床研究现场的易感者比例，以期获得符合相关技术要求的可评价数据。免疫原性评价还应在全面分析对照疫苗免疫应答动态规律的基础上，选择能较好反映该类疫苗免疫原性特征的时点采集生物样本，免疫程序和样本采集时间应与对照疫苗一致，全面反映试验疫苗免疫成功率和免疫持久性（或免疫记忆反应）。若有明确的长期保护性替代终点和应答水平，原则上应以此作为主要终点和判定标准。以体液免疫为主的疫苗，其免疫原性替代终点通常采用接种后免疫应答率（包括抗体阳转率等）和抗体几何平均滴度（GMT）/几何平均浓度（GMC）及其增长倍数。鉴于免疫学理论及检测方法的进展迅速，鼓励同时开展细胞免疫学指标的探索，更全面地反映疫苗诱导的免疫应答反应。4. 安全性临床试验方案中，应参照国家局发布的相应指导原则制定统一的安全性评价标准与方法,主动监测和随访疫苗的安全性。原则上安全性监测应持续到最后一次疫苗接种后至少6个月，必要时可在整个研究人群或研究亚组中进行长期随访。试验方案中应事先确定疫苗接种后的安全性监测时间、随访点和期限。基于疫苗的特点和类型确定监测时间，接种灭活和重组疫苗主动监测期通常不少于7天，减毒活疫苗不少于14天；主动和被动监测结合收集30天（必要时更长时间随访点）的安全性数据。安全性观察内容应至少包含已上市同类疫苗临床试验中的不良反应、临床应用或文献中报告的常见不良反应、预期偶见和非预期不良反应。安全性分析内容一般包括总体不良事件、总体不良反应、局部/全身（接种部位/非接种部位）不良反应、其它不良事件（与疫苗无关的不良事件）、单个症状（体征、疾病、临床指标等）、严重不良事件等；部分疫苗还需关注特定的不良事件、非预期的严重不良反应（SUSAR）等。分析指标一般包括发生频率和严重程度。必要时还应按照发生时间、接种剂次、亚组人群（如特定年龄段）进行单独分析。可参考国内外同类疫苗安全性相关研究数据、文献或报告，密切监测和报告研究疫苗发生的SUSAR和潜在的安全性风险；如已有重大安全性风险警示或报告，应制定风险控制计划和采取必要措施，以保护受试者安全。应按照相关要求定期汇总和分析临床试验中安全性监测资料。（二）批（次）间一致性临床研究批（次）间一致性临床研究，即采用商业化规模产品，通过人体接种后的免疫原性指标来评价试验疫苗连续批次的质量稳定及工艺可重复性，保证注册上市的疫苗质量可控。通常情况下，应首先使用足够批次的商业化规模生产的试验疫苗，针对批次间生产工艺的一致性和质量稳定性，与临床试验用批次疫苗进行充分的药学比对研究。对于生产工艺变异度高、或拟上市生产产品与临床样品存在一定程度质量差异的试验疫苗，还应对试验疫苗进行多批次间一致性的临床比较研究。批间一致性临床研究应包括至少连续三批商业化规模疫苗，以证明商业化规模生产的疫苗与临床试验用批次疫苗或上市对照疫苗的临床可比性，并证明各批次疫苗均能够诱导产生相同的免疫应答。临床一致性比较批次研究数据将为质量标准中关键检定项目的限度（如抗原含量/效价、病毒滴度上下限的范围等）的有效性下限和安全性上限提供支持，保证质量标准科学、合理，从而进一步保证上市疫苗安全有效，质量可控。免疫原性评价的指标和标准参照前述的随机对照临床试验。（三）生物样本检测的基本要求为保证临床试验中免疫原性实验室检测结果源数据的准确性、可重复性、可核实性和不同实验室间的可比性，生物样本检测分析的全过程应遵循临床实验室质量管理规范的相关要求。临床试验生物样本检测应采用经过方法学验证的分析技术和方法，保证有足够的能力可检出试验疫苗与对照疫苗之间可能存在的差异。所有实验室指标（如血清学、细胞学、病原学等）检测应按照临床试验方案确定的方法和要求在通过国家实验室认可或具备实验室资质认定的检测机构进行。应提供所有实验室检测方法和分析技术的选择依据并进行方法学验证，严格执行实验室检测标准操作规程（SOP）和质量控制规程。具体要求可参考国家局发布的《药物临床试验生物样本分析实验室管理指南（试行）》和国内外相关指导原则。四、临床试验设计的统计学考虑疫苗注册申请的关键性临床试验应采用随机、对照、盲法的试验设计。统计学假设检验类型和检验假设应在临床试验方案和统计分析计划中事先明确；原则上，不良事件的归因、临床终点事件（如致病病例等）的判定、免疫原性检测、统计分析计划的制订均应在盲态下开展，统计分析应基于统计分析计划进行。疫苗临床可比性研究通常采用非劣效性的试验设计，疫苗的临床批（次）间一致性评价则采用等效性检验。等效/非劣效性检验一般采用置信区间法，计算率差（绝对风险差异，RD）、率比（相对风险比，RR）或组间GMT（或GMC）比值的双侧95%置信区间。（一）免疫原性比较研究设计非劣效/等效界值的确定是试验设计的关键参数之一。应根据对照疫苗的既往循证医学证据由申办方、主要研究者和统计师共同商定，确定的界值应不超过临床上能接受的最大差别范围且相对保守。如果采用抗体阳转率作为主要评价指标，可综合分析对照疫苗既往临床研究结果对抗体阳转率进行保守估计，一般取其双侧95%置信区间下限的1/20至1/10作为率差的等效/非劣效界值。若采用率比法，抗体阳转率率比（试验疫苗/对照疫苗）的双侧95%置信区间（等效区间）应包含在（0.8,1.25）内；抗体阳转率率比（试验疫苗/对照疫苗）的单侧97.5%置信区间（非劣效区间）下限应不低于0.8。如果采用GMT（或GMC）作为主要评价指标，一般试验疫苗/对照疫苗GMT或GMC比值的双侧95%置信区间下限（等效区间）应包含在（0.67,1.5）内；试验疫苗/对照疫苗GMT或GMC比值的单侧97.5%置信区间下限（非劣效区间）应不低于0.67。若试验中涉及多个主要研究终点（如多价疫苗的临床试验等），试验设计时应根据检验假设考虑是否对统计学Ⅰ类错误进行调整。对于多价疫苗，等效/非劣效界值可在遵循保守原则的基础上适度放宽，可采用（0.5，2）。（二）批间一致性临床研究设计疫苗批（次）间一致性临床研究通常应对各批次试验疫苗的免疫原性两两比较，其结果应达到等效标准，即批次间的差别在临床可以接受的范围（等效界值）内。一般要求各批间GMT或GMC比值的95%置信区间落在（1/Δ，Δ）等效界值范围内（Δ主要为GMT的实验室允许的最大检测误差）。依据疫苗特点各批间GMT或GMC比值的95%置信区间通常选择（0.67，1.5）或（0.5，2）作为等效界值；应提供选择等效界值的依据。批次间一致性试验的样本量估算时应注意Ⅱ类错误膨胀所致检验功效的降低。 （三）样本量样本量的估算应符合统计学和技术评价相关要求。样本量的确定与设计类型、主要评价指标、等效/非劣效界值、检验方法、Ⅰ类和Ⅱ类错误有关。具体计算方法和过程中涉及统计量的估计值及依据应在临床试验方案中详细列出。疫苗临床可比性研究一般应结合对照疫苗的抗体阳转率和/或抗体水平及置信区间进行估计。需要注意的是，多价疫苗临床试验中当研究目的为疫苗各价抗体均须满足非劣效性要求时，样本量的估算应注意对Ⅱ类错误的调整，以保证试验有足够的把握度。样本量的估算还应兼顾考虑安全性，其中试验疫苗组的样本量一般应不少于500例。若有同类疫苗安全性信号提示存在特定的安全性风险时样本量估算应尽量保守。（四）统计分析人群和缺失值统计分析人群应在试验方案中明确定义。在等效性或非劣效性试验统计分析时，可以用符合方案集和全分析集作为分析人群，两个分析集所得出的结论通常应一致，否则应分析并合理解释导致不一致的原因。对于以免疫原性作为评价指标的等效/非劣效试验，一般应基于易感人群的全分析集和符合方案集的统计分析结果进行综合评价。必要的亚组分析（如年龄层、易感和非易感人群的亚组分析等）应在试验方案中事先列出。注册临床试验中只有主要终点的统计学检验成立时亚组分析结果才可以作为支持性结论，否则应该在设计时考虑对I类错误的控制。免疫原性数据中缺失值的填补应遵循保守的原则，低于检测限未检出的数值的填补方法应在方案中注明。免疫原性低于/高于检测限的数据和疫苗免疫前后抗体倒置等的处理原则上应保守并在试验方案中事先明确。五、数据管理和质量保证临床试验的数据质量是评价临床研究结果的基础。数据管理过程包括数据接收、录入、清理、编码、一致性核查、数据锁定和转换等环节，所有涉及数据管理的各步骤均需记录在案，以保证临床试验源数据的可核实性。数据管理应建立和实施质量保障与评估的措施，明确责任和权限，制定SOP，完善内部质量审核和稽查机制，保证质量。临床试验数据的收集和管理可采用多种形式，但须提供相关资料体现整个临床试验过程有良好的质量控制，如编盲、盲底保存、随机分配、紧急解盲、数据核查、数据锁定、盲态审核和揭盲的SOP和原始记录等。从试验数据的采集到数据库的完成，均应符合GCP的相关规定，及国家局发布的《临床试验数据管理工作技术指南》和《临床试验的电子数据采集（EDC）技术指导原则》的相关要求。按现行注册法规要求应提交所有的临床试验数据库（即锁定的原始和分析数据库），并附数据库结构以及变量赋值说明。鼓励疫苗临床试验中采用电子数据采集系统（EDC）以保证数据采集的及时、准确和完整性。六、临床试验结果评价疫苗临床试验的方案设计、实施过程和统计分析均应科学可行并符合相关法律法规和管理要求。采用免疫原性替代终点进行疫苗临床可比性评价时，还须考虑：（一）免疫原性免疫原性检测方法和结果的评价应与公认的标准一致，在进行试验疫苗和对照疫苗免疫原性结果的比较分析和总结时，应提供包括免疫前、免疫后血清抗体阳转率、GMT/GMC及其置信区间的数据，还须分析免疫后抗体增长倍数。推荐使用反向累积分布曲线（也称逆向累积分布曲线；Reverse cumulative distribution curve，RCDC）的形式呈现完整的抗体滴度分布和比较情况，如接种前/后抗体滴度，试验与对照两组抗体滴度等。（二）安全性安全性也是疫苗临床试验的重要评价终点之一。应全面分析试验疫苗在研究中获得的安全性数据，评价疫苗相关的预期不良事件（不良反应）的特征是否与对照疫苗趋同，在不良反应发生率和严重程度方面应体现优势或与对照疫苗相似；还应与上市同类疫苗临床研究历史数据进行分析比较。七、名词解释1. 注册临床试验：以疫苗上市注册为目的而进行的临床试验。2. 研究疫苗：指疫苗临床研发中所使用的任何疫苗，包括试验疫苗和对照疫苗。3. 等效性试验（Equivalence Trial）：是指主要目的为确认两种或多种疫苗预防效果的差别大小在临床上并无重要意义的试验。通常以真正的效果差异落在临床上可接受的等效性界值上下限之间来表明等效性。4. 非劣效性试验（Non-Inferiority Trial，NI）：是指主要目的为显示疫苗作用在临床上不劣于对照疫苗的试验。5. 全分析集（Full Analysis Set，FAS）和易感者全分析集（mFAS）：FAS是指尽可能接近符合意向性治疗原则的理想的受试者集。该数据集是从所有随机化的受试者中以最少的和合理的方法剔除受试者后得到。mFAS是指由FAS集中所有易感者构成的数据集。6. 符合方案数据集（PPS）和易感者符合方案数据集（mPPS）：PPS是指由所有随机化入组且充分依从于试验方案者构成的数据集；mPPS是指由所有PPS集中易感者构成的数据集。7. 源数据核查确认（Source Data Verification，SDV）：是指评价记录在临床试验病例报告表中的数据与源数据一致性的行为，以确保所采集数据的完整性、准确性和可靠性，使得临床试验项目日后重现成为可能。【参考文献】1.全国人大常委会. 《中华人民共和国疫苗管理法》，2019年6月29日.（http://www.npc.gov.cn/npc/c30834/201907/11447c85e05840b9b12c62b5b645fe9d.shtml）2.ICH.E2A-E2F. 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E2A - E2F Pharmacovigilance/药物警戒（中文版）.（http://www.cde.org.cn/guide.do?method=getIchTypeList&type1=3）4.WHO.Guidelines on clinical evaluation of vaccines: regulatory expectations; TRS 1004，Annex9，June 2017. （https://www.who.int/biologicals/expert_committee/WHO_TRS_1004_web_Annex_9.pdf?ua=1）5.CFDA. 关于进一步加强疫苗质量安全监管工作的通知. 国食药监注[2010]498号，2010年12月31日. （http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0844/57856.html）6.CFDA. 药品临床试验质量管理规范（Good Clinical Practice，GCP），2003年08月06日. （http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0053/24473.html）7.CFDA. 疫苗临床试验技术指导原则（更新修订中），2004年12月03日.（http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1616/83398.html）8.CFDA. 预防用疫苗临床试验的不良事件分级标准指导原则（待发布）.9.CFDA. 药品注册管理办法，2007年07月10日. （http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0053/24529.html）10.CFDA. 疫苗临床试验质量管理指导原则（试行），2013年10月31日.（http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0844/93865.html）11.CFDA. 疫苗临床试验严重不良事件报告管理规定（试行），2014年01月17日.（http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0844/96405.html）12.CDE. 生物制品质量控制分析方法验证技术审评一般原则. 2005年12月08日.（http://www.cde.org.cn/dzkw.do?method=largePage&id=288）13.CFDA. 药物临床试验生物样本分析实验室管理指南（试行），2011年12月02日. （http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0844/67395.html）14.CFDA. 药品定期安全性更新报告撰写规范，2012年09月06日. （http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0844/74864.html）15.CFDA. 疫苗生产场地变更质量可比性研究技术指导原则，2014年01月08日. （http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0844/95968.html）16.CFDA. 药物临床试验的生物统计学指导原则，2016年06月03日. （http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0087/154780.html）17.CFDA. 临床试验数据管理工作技术指南，2016年07月29日. （http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0087/160961.html）18.CFDA. 临床试验的电子数据采集（EDC）技术指导原则，2016年07月29日.（http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0087/160963.html）19.CFDA. 药物临床试验数据管理和统计分析的计划和报告指导原则，2016年07月29日. （http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0087/160962.html）20.Jos Nauta，Statistics in Clinical Vaccine Trials. 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Bioanalytical Method Validation. 2018 （https://www.fda.gov/media/70858/download）附件2预防用疫苗临床可比性研究技术指导原则起草说明一、起草背景近年，随着经济和产业发展，预防用疫苗类产品的申报量逐年增多，包括非创新性疫苗的研发也在不断增加。《中华人民共和国疫苗管理法》的颁布实施，对疫苗也提出更高的监管需求。但目前我国临床研发质量和水平参差不齐，给疫苗的有效性和安全性评价带来了诸多挑战。为进一步规范和提高疫苗临床研发水平，落实国家关于加强疫苗质量安全监管工作的要求，明确和统一临床技术标准，保证同类疫苗注册上市时具有相似的安全性和有效性，指导非创新性疫苗的临床研发和评价，国家药品监督管理局决定制订相关技术指导原则。药审中心专门成立了起草小组，针对各类疫苗（灭活、减毒、重组、联合或结合疫苗等）进行了广泛调研，起草了技术要求框架并确定了核心内容，并多次召开专题研讨会，广泛听取各界意见，形成征求意见稿并在中心网站公开征求意见。之后，在对征集的意见汇总分析基础上，对指导原则进行了修改和完善，正式上报国家局。国家局两次组织有关单位进行了讨论修改，并根据《中华人民共和国疫苗管理法》有关规定更新了相关技术要求。二、主要内容与说明本指导原则系在调研国内外研发生产企业和国外评价机构相关技术要求的基础上，结合当前国内疫苗临床研发的实际针对非创新疫苗特点制定，主体内容共分六个部分。第一部分“前言”，说明本指导原则的起草背景，明确了适用范围。第二部分“临床试验前的考虑”，简要介绍了开展临床可比性研究前，在疫苗临床研发立题、药学和非临床研发方面的考虑。第三部分“临床试验设计的一般考虑”，详细阐述了临床可比性研究中对照疫苗的选择、研究疫苗管理及免疫原性替代指标的具体要求，重申了安全性评价的考虑。对批间临床一致性研究和临床试验生物标本检测的要求也进行了详细介绍。第四部分“临床试验设计的统计学考虑”，详细介绍了疫苗临床可比性研究中统计处理应遵循的一般原则，并重点介绍了非劣效、等效研究设计的具体考虑，包括界值的确定、样本量估算及缺失数据处理等。第五部分“数据管理和质量保证”，针对临床试验数据管理和质量保证诸多环节明确了技术要求。对于数据库提交的标准也进行了说明。第六部分“临床试验结果评价”，从安全性和免疫原性两个方面结合临床可比性研究的特点，阐明了技术评价的标准，强调了对临床结果可评价性的要求。指导原则结束部分是本文相关的名词解释和参考文献。

一、制定目的和依据 为进一步推动药品生产经营企业主体责任的落实，根据《药品管理法》及其实施条例等法律法规和《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》(国发〔2019〕18号)的要求，结合实际，制定本办法。二、起草背景和过程2018年8月16日，习近平总书记主持中共中央政治局常务委员会会议，会议强调要督促企业履行主体责任义务，落实产品风险报告制度。8月下旬，原省食药局印发了《关于印发全省药品医疗器械安全风险隐患排查化解实施方案的通知》，要求企业认真自查自纠，及时发现并解决相关风险问题。方案提出，企业风险隐患自查要实现常态化，实行定期报告制度。为此，我局开发了全省药品风险自查报告信息化系统，实行每月定期报告。为将风险自查报告工作规范化、制度化，我局起草了《山东省药品生产经营企业风险自查报告管理办法》（征求意见稿），广泛征求了省内企业和监管部门的意见。近期，我们根据新修订《药品管理法》《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》关于强化市场主体责任的规定与要求，以及正在征求意见的《药品生产监督管理办法》《药品经营监督管理办法》等相关要求进行了修改完善。三、几个需说明的问题（一）风险自查报告定义和原则要求。一是明确定义。企业依据相关法律、法规、规章、标准和规范，定期对生产经营活动开展的全面自查，对排查的风险采取有效整改措施，对存在重大质量安全风险隐患的，立即停止生产经营活动，并向监管部门报告的制度。二是明确适用范围。本办法适用于山东省行政区域内取得药品生产许可证的企业和药品批发企业（包括药品零售连锁总部），同时，医疗机构制剂室和药品零售企业的风险自查报告参照本办法执行。三是明确主体责任。企业应当履行药品安全风险定期自查和报告义务，对其质量安全负主体责任，保证生产经营全过程持续符合法定要求。企业法定代表人、主要负责人应当落实风险自查报告制度。四是明确基本原则。企业应当遵循预防为主、风险管理、全程管控、自我纠错的原则，严格执行风险自查和定期报告制度。（二）企业风险自查报告的具体要求。一是明确企业应当建立自查体系，健全风险自查、风险评估、风险自纠、风险控制、风险报告的闭环运行机制。二是明确自查内容。自查可以是定期的全面风险自查，也可以是专项风险自查。三是明确自查方式。企业在自查基础上，可委托第三方专业机构对自身生产质量管理体系进行评价和分析。四是明确自查频次。疫苗、血液制品、中药注射剂、无菌药品、特殊药品等高风险药品生产企业每季度一次,其他生产企业每半年一次。麻醉药品、第一类精神药品经营企业每季度一次，第二类精神药品等其他特药经营企业及疫苗配送企业每半年一次，其他药品批发企业每年一次。五是建立产品质量安全事故强制报告制度。发生重大药品质量安全事故，企业应当及时报告并按企业制定的风险管理计划开展风险处置，确保风险得到及时控制。六是明确风险分级。企业应当采用科学的风险分析工具和分析方法，对排查出的风险划分风险等级。七是明确整改期限和要求。整改期限原则上不超过一个月，并对整改效果及时进行评估。八是明确自查和报告要求。企业风险自查，由企业主要负责人签字后，通过全省药品风险自查报告信息化系统上报。（三）规定了监督检查和问题处置要求。一是明确监管部门责任。监管部门应当将企业风险自查情况纳入监督检查范围，督促企业执行好风险自查报告制度。二是明确问题处置方式。包括依法从轻处罚情形和限期改正、约谈、依法查处等处置措施。

　为指导和规范非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验，国家药品监督管理局组织制定了《非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验指导原则（试行）》，现予发布。　　特此通告。　　附件：非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验指导原则（试行）国家药监局2019年12月17日国家药品监督管理局2019年第92号通告附件.doc附件非酒精性脂肪性肝炎治疗药物临床试验技术指导原则（试行）一、适用范围本指导原则由药品监督管理部门与临床研究者共同讨论制定，为非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic Steatohepatitis，NASH）治疗药物的研发提供技术建议。本指导原则只针对NASH伴有显著肝纤维化（F2~F4）（包括代偿期肝硬化）的成人患者，不涉及失代偿期肝硬化或儿童患者。本指导原则适用于化学药品和治疗用生物制品的药物研发，仅作为推荐性建议。在应用本指导原则时，还应同时参考国际人用药品注册技术协调会（The International Council for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导原则。本指导原则将基于科学研究进展进一步更新。鉴于NASH治疗药物临床研发中关键要素的进展和更新迅速，本指导原则仅代表当前建议。二、概述本指导原则主要讨论NASH治疗药物研发中临床试验设计的重点关注内容。关于临床试验设计或统计学分析的一般性问题可参考其他相关指导原则。（一）定义非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变（Nonalcoholic Hepatic Steatosis）（等同非酒精性脂肪肝NAFL〔Nonalcoholic fatty liver〕）、非酒精性脂肪性肝炎（Nonalcoholic Steatohepatitis，NASH）及NASH相关肝硬化和肝细胞癌。NASH表现为5%以上的肝细胞脂肪变合并小叶内炎症和肝细胞气球样变性。（二）流行病学NAFLD是全球流行的主要肝脏疾病之一，有文献报道，全球患病率为25.24%（95% CI ：22.10-28.65），且患病率逐年增加。来自上海、北京等地区的流行病学调查结果显示，普通成人B型超声诊断的NAFLD患病率10年期间从15％增加到31％以上。NASH在合并代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者中检出率高。NASH是导致肝硬化的主要原因之一，NASH患者10~15年内肝硬化发生率高达15%~25%。心血管疾病、恶性肿瘤和肝硬化失代偿是引起NASH患者死亡的常见原因。（三）治疗药物治疗目标：最终目的是延缓、阻止、逆转NASH的进展，改善临床结局，包括降低肝硬化及其并发症的发生，降低肝移植的需求，提高存活率，改善生活质量等。治疗药物：目前尚无通过随机对照临床试验确证有效性和安全性的治疗药物上市。三、临床试验设计（一）总体考虑药物研发临床试验的设计基于临床试验目的而定。根据治疗NASH药物靶点不同，制定临床试验方案。1.受试者NASH诊断：尽管肝组织学检查存在有创性、取样和评价误差等局限性，但仍然是目前NASH诊断的“金标准”。在NASH 药物研发中，肝组织病理学是确证性临床试验中受试者诊断及主要终点的评价指标。NAFLD/NASH的组织学评价系统主要包括 Brunt系统、美国NASH临床研究网络评分系统（NASH-CRN）、欧洲脂肪肝进展阻断组织学评分系统（Fatty Liver Inhibition of Progression，FLIP-SAF）等。鼓励探索无创标志物作为早期初步筛选NASH受试者的方法，其中包括ALT等血清生化指标和腹部超声、核磁共振成像等影像学指标。2.终点指标评价有效性评价终点包括临床结局终点和肝组织学替代终点，以及血清生化检查、影像学检查等其他探索性终点。（1）临床结局评价对于NASH无肝硬化的患者，临床终点包括进展至肝硬化、出现失代偿事件（腹水、食管胃底静脉曲张出血或肝性脑病等）、肝移植、肝细胞癌或肝病相关死亡/全因死亡等事件。对于NASH肝硬化代偿期的患者，临床终点包括出现失代偿事件、肝移植、肝细胞癌或肝病相关死亡/全因死亡等事件。（2）肝组织病理学评价肝组织病理学评价指标包括脂肪性肝炎、纤维化的改善。组织病理学评价质量受多种因素影响，包括活检方式、活检类型（粗针穿刺/楔形活检）、穿刺部位、穿刺针规格以及病理学专家评估等。为保证组织学样本的处理质量，要求严格遵循病理样本SOP（Standard Operation Procedure）。为减少组织病理学评价的差异，病理读片应采用中心阅片，建议由两名及以上肝脏病理专家进行双盲读片。肝组织病理学样本SOP可参考相关指导原则，如：《肝纤维化诊断及治疗共识》等。（3）影像学评价磁共振质子密度脂肪分数（Magnetic Resonance Imaging–derived Proton Density Fat Fraction，MRI-PDFF）可定量评价肝脏脂肪含量。在培训和良好质控的前提下，可以用MRI-PDFF改变的绝对值或者相对百分比评价以肝脂肪变为治疗靶点的药物。 磁共振弹性成像（Magnetic Resonance Elastography，MRE）和瞬时弹性成像（Transient Elastography，TE）等无创技术可以用于评价肝纤维化改变。其中TE同时联合检测控制衰减参数（Controlled Attenuation Parameter，CAP）可以协助评价肝脂肪变。但是由于受到肝脏炎症、胆汁淤积、操作规范等因素影响，在诊断NASH纤维化程度和判断治疗前后疗效方面，仍不能替代组织病理学评价。（4）血清学评价无创指标中，与评价糖脂代谢相关的有体重、体质量指数（BMI）、腰臀比、空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗（如HOMA-IR）、血脂等。与肝脏炎症/损伤相关的有ALT、AST、CK18片段等。与评价肝纤维化相关的有Fibro Test、ELF（Enhanced Liver Fibrosis）、NAFLD纤维化评分（NAFLD Fibrosis Score，NFS）、Pro-C3、FIB-4、AST与PLT比值指数 （AST/PLT Ratio Index，APRI）等。（5）其他用于评价肝硬化临床结局的指标包括肝静脉压力梯度（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）和肝功能Child-Pugh评分、终末期肝病模型（Model for End-stage Liver Disease，MELD）评分的变化。3.方法学考虑既接受传统的临床研发设计，也接受新颖设计，如：适应性设计等，但应在方案中事先说明。如采用新颖设计，建议与药品监督管理部门事先沟通。随机分组时可以考虑采用分层随机化的方法，如：考虑糖尿病等并存疾病因素。应该提供明确证据证明患者在随机入组前6~8周体重和代谢参数保持稳定。稳定的体重定义为变化不超过5%。建议避免使用可能影响疗效评价的合并用药，如果使用，建议至少有3个月的稳定剂量。如研究中涉及多个药物多靶点联合治疗或固定剂量复方制剂，需要提供联合用药的充分依据。如研究中涉及合并用药，包括中药等，需要在研究方案中明确规定，并详细记录相关信息。在国际多中心临床试验中，因NASH与饮食等生活方式及遗传代谢因素相关，应关注种族差异（包括临床药理学和临床实践方面的差异）。建议在早期阶段加入全球研发，以保证受试者能够充分代表中国人群。（二）不同研发阶段具体考虑1.临床药理学研究通常，临床药理学研究包括人体耐受性试验、人体药代动力学和药动学/药效学试验。由于治疗NASH的药物多需较长时间给药，因此，除非受药物的毒性或药理作用所禁忌，在多次给药耐受性试验中给药的时间应足够长。对于可能涉及到肝脏代谢的药物，在早期研发阶段应开展肝功能损害对药物药代动力学的影响研究，为后续临床试验中合理的给药方案及剂量调整提供支持。在药物的早期研发阶段，可以考虑以影像学、血清学、NASH肝纤维化无创判别模型等作为药效学指标，进行小样本、短疗程的药动学/药效学评估，全面了解药物的暴露/效应作用特点，为后续临床试验提供指导。早期研发阶段应针对药物体内处置过程关键环节，如关键代谢酶或转运体的底物、诱导剂或抑制剂等，开展药物相互作用研究。NASH患者常同时合并糖尿病、高血压、高脂血症、痛风等代谢相关疾病，而且，此类患者的心脑血管事件风险增加。应重点关注与以上疾病常用药物合并用药的药物相互作用。基于群体药代动力学分析也有助于描述已知或新确定相互作用的临床影响，并提供剂量调整的建议。2.探索性临床试验（1）早期概念验证NASH药物的早期概念验证应符合该期的一般原则。提供初步的证据支持后续的临床试验，包括入组标准、临床试验的周期以及终点的设置。受试者的入选可采用血清生化检查或影像学方法。主要疗效指标可采用无创性标志物，包括MRI-PDFF、MRE等影像学改变，以及肝脏疾病特异性的血清生化指标的变化等，也可结合组织病理学、影像学和血清生化检查等无创标志物的变化共同评价肝脏脂肪含量、炎症和纤维化。给药剂量和治疗持续时间要根据作用机制及对于所选疗效指标的预期作用来设计，应有足够长的终点观察时间。建议该阶段探索多个剂量作为后续设计的选择。（2）后期探索设计：安慰剂对照、随机、双盲设计。受试者：入选需考虑年龄、性别、诊断标准、疾病严重程度、合并疾病等。建议纳入经肝组织病理学确诊的NASH患者，肝组织活检至入组的时间窗一般不超过6个月，在该时间窗内需注意患者是否接受可能影响肝组织学变化的干预。对于NASH无肝硬化的患者，目前建议的主要入组标准：NAS评分≥4分，其中炎症和气球样变各至少1分；同时，F2≤CRN纤维化＜F4。对于NASH肝硬化代偿期的患者，在肝组织病理学确诊NASH的基础上，还应有肝硬化的组织病理学证据。主要排除标准：ALT和AST升高超过正常上限（ULN）的5倍，胆红素升高超过1.5倍ULN，MELD评分＞12分，CTP评分＞6分，合并其他肝脏疾病的NASH。主要疗效指标：以组织学改善为主要疗效指标时，推荐：①NASH改善，同时纤维化无恶化；或者，②肝组织纤维化改善1分及以上，同时NASH无恶化；或者，③NASH改善同时肝组织纤维化改善1分及以上。NASH改善定义为NAS评分至少降低2分，其中气球样变至少降低1分，脂肪变评分不增加。NASH无恶化定义为在NAS评分中的炎症、气球样变和脂肪变评分均不增加。对于NASH肝硬化代偿期的患者，也可以选择临床结局终点作为主要疗效指标。给药剂量和治疗持续时间：可设置多个剂量组，评价药物的量效关系。应保证足够长的研究时间以观察组织学改善，至少要达到12～18月。3.确证性临床试验设计：安慰剂对照、随机、双盲设计。受试者、给药剂量和治疗持续时间同后期探索性临床试验。主要疗效指标：对于NASH无肝硬化的患者，目前可接受的肝组织病理学替代终点包括脂肪性肝炎和/或纤维化的改善。对于NASH肝硬化代偿期的患者，如果选择肝组织病理学作为替代终点，应有充分的科学依据，并事先与药品监督管理部门进行沟通。以组织学改善为主要疗效指标时，推荐：①NASH缓解同时，纤维化无恶化；或者，②肝组织纤维化改善1分及以上，同时NASH无恶化；或者，③NASH缓解同时肝组织纤维化改善1分及以上。NASH缓解定义为NAS评分中炎症评分为0-1分，气球样变评分为0分，脂肪变评分不增加。NASH无恶化定义为在NAS评分中的炎症、气球样变和脂肪变评分均不增加。由于NASH的治疗可能需要长期服药，应考虑停药后随访。在确证性临床试验同时可进行群体药代动力学研究、药物基因组学研究等。4.确证临床获益的试验鉴于组织学改善的替代终点与临床结局的相关性尚未确立，应进行临床试验确证临床结局的获益。推荐以下复合终点：出现失代偿事件（腹水、食管胃底静脉曲张出血或肝性脑病）、肝移植、MELD评分≥15、肝细胞癌、全因死亡。对于NASH无肝硬化的患者，还包括进展至肝硬化。（三）安全性评价由于NASH需要长时间的连续服药，因此需要有足够的暴露量和暴露时间进行安全性观察。建议在长期试验中设立独立的科学委员会。NASH临床试验中应特别关注以下可能的不良事件：1.肝脏不良事件：由于NASH患者对药物所致的肝损伤敏感性增加，有时药物可能诱发肝损伤加重，设计临床试验时应将这一可能性考虑在内。应尽量确定肝损伤加重的原因，还应特别关注停药后反跳性肝功能异常。对于有潜在肝脏毒性的药物，应在临床试验中设立监测计划。2.肾脏不良事件：由于NASH本身会增加慢性肾脏疾病的风险，在试验前和试验过程中要全面评估和监测受试者的肾脏功能。3.心血管不良事件：心血管事件是NASH患者的主要死因，应根据药物的特点，监测药物对心血管系统的影响。4.代谢和内分泌不良事件：NASH常合并代谢综合征，应根据药物的特点，监测对体重、血糖等代谢指标的影响。四、参考文献1.非酒精性脂肪性肝病诊疗防治指南（2018更新版）.中华肝脏病杂志，2018，26（3）：195-203.2.肝纤维化诊断及治疗共识（2019年）.临床肝胆病杂志，2019，35（10）：2163-2172.3.NMPA.药物临床试验的一般考虑指导原则.2017年1月4.Sanyal AJ, Friedman SL, McCullough AJ, et al. Challenges and opportunities in drug and biomarker development for nonalcoholic steatohepatitis: findings and recommendations from an American Association for the Study of Liver Diseases–U.S. Food and Drug Administration Joint Workshop [J]. Hepatology, 2015，61（4）:1392-1405.5.Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S，et al. Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease [J]. Gastroenterology, 2015,149:389–397.6.Younossi ZM，Koenig AB，Abdelatif D，et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease—meta-analytic assessment of prevalence，incidence，and outcome [J].Hepatology，2016，64（1）：73-84.7.Sanyal AJ，Miller V. Regulatory science and drug approval for alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis [J]. Gastroenterology, 2016,150（8）:1723–1727.8.Hannah WN, Torres DM, Harrison SA. Nonalcoholic steatohepatitis and endpoints in clinical trials [J]. 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　为贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，解决严重危及生命疾病的临床治疗需求，加快相关医疗器械的审评审批，国家药品监督管理局组织制定了医疗器械附条件批准上市指导原则（见附件），现予发布。　　特此通告。　　附件：医疗器械附条件批准上市指导原则　　 国家药监局　　　　　　　　　　　　　　　2019年12月17日附件医疗器械附条件批准上市指导原则为贯彻落实中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，解决严重危及生命疾病的临床治疗需求，加快相关医疗器械的审评审批，根据《医疗器械监督管理条例》，结合我国医疗器械注册管理相关要求及审评工作实践，制定本指导原则。一、范围本指导原则适用于拟申请附条件批准上市的医疗器械注册。二、基本原则对治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段疾病的医疗器械，应当充分考虑医疗器械上市后预期收集的数据与上市前已收集的数据之间的平衡性，综合评估产品的风险受益。上市前已收集的数据应当能够证明医疗器械已显示疗效并能合理预测或者判断其临床价值，可附条件批准该医疗器械上市。医疗器械附条件批准上市应当有助于增加患有严重危及生命且尚无有效治疗手段疾病的患者及时使用新器械的机会。从可附条件批准上市的论证、所附条件的设立，到上市后数据的收集，附条件批准上市对医疗器械临床试验的要求有灵活性，但不得降低医疗器械安全性有效性综合评价的要求。三、基本要求申请人应当充分评估申报产品附条件批准上市的受益风险比和剩余风险，且风险评估结果应当表明受益大于风险。在申报产品注册申请过程中及附条件批准上市后，申请人、注册人应当按照既定临床试验方案继续开展临床试验和完成其他研究工作及要求。注册申报资料除满足本指导原则要求的资料外，还应当符合医疗器械注册申请其他要求。四、沟通交流医疗器械上市前和上市后，申请人、注册人可针对重大技术问题、重大安全性问题、临床试验方案、注册证中附条件的完成情况等向技术审评机构提交沟通交流申请。五、临床前研究要求（一）临床试验前研究资料应当合理验证申报产品的安全性和有效性，申请人应当对可能存在的风险进行充分评定。（二）临床试验前研究资料包括但不限于申请人的科学研究结果，如实验室数据、动物实验、细胞试验、模拟试验等，和/或相关文献资料的总结，以及性能研究、生物相容性评价研究、稳定性研究、软件研究资料等。六、上市前临床试验要求（一）临床试验资料至少包括：临床试验方案、伦理委员会意见、必须接受治疗的情况说明、受试者知情同意书（文本）、临床试验报告等，如有特殊情况应当具体说明。（二）临床试验方案设计与统计分析方法应当科学合理，并符合我国医疗器械注册相关法规、规章、指导原则的要求。（三）申请人可在临床试验方案设计时将替代指标纳入到研究设计中，通过分析替代指标来评估产品安全性和有效性，注意评估的科学性，如统计学考量。（四）临床试验替代指标是指可显示疗效并合理评估产品临床价值的指标，可不是临床试验主要评价指标，不直接衡量长期临床获益。（五）临床试验替代指标的确定需要根据疾病、长期终点和预期作用之间关系的合理性以及支持这种关系的科学证据进行判断。申请人应当提供证据证明替代指标与临床试验主要评价指标的关联性和可评价性。（六）临床试验数据应当证明申报产品已显示疗效并能合理评估或者判断其临床价值。（七）申请人可与技术审评机构沟通并确定申请附条件批准上市产品的评价指标，以及临床试验数据要求、可合理评估或者判断其临床获益的标准、临床试验的设计及其他内容。（八）申请人应当充分评估提交的临床试验数据显示申报产品可能存在的风险。如不良事件的严重程度、类型、数量和发生率，不良事件对受试者造成伤害的持续时间、手术相关并发症的类型、数量和发生率等。（九）临床试验数据应当符合医疗器械注册相关要求，科学、真实、准确、完整、可追溯，且不得筛选。申请人应当确保临床试验中受试者的权益得到保障，其他人员可能遭受的风险得以控制。七、附条件要求（一）医疗器械注册人应当在规定的时限内完成医疗器械注册证备注栏载明的上市批准附带条件的要求。附条件批准上市的医疗器械注册证的有效期与注册证注明的附带条件的完成时限一致。（二）附带条件可包括以下内容：1.继续完成上市前临床试验；2.新的上市后临床研究；3.上市后产品的临床使用信息；4.其他要求，包括产品上市后规定时限内应当继续完成的其他工作和要求，如使用该医疗器械的医疗机构范围、使用者的能力要求、使用前应当经伦理委员会同意、相关研究的时限等。（三）注册人应当在产品标签、说明书中提示产品的风险。八、上市后监测（一）注册人应当加强对附条件批准上市的医疗器械的不良事件监测，并符合《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》相关规定。（二）注册人应当在医疗器械全生命周期收集受益和风险相关数据，持续对申报产品的受益和风险开展监测与评估。（三）发生以下情形时，注册人应当及时主动申请注销医疗器械注册证：1.注册人按注册证载明附带条件要求获取的相关证据表明风险大于受益；2.经再评价不能证明产品的安全性和有效性。

各市（地）市场监督管理局：为规范我省医疗器械物流产业，促进医疗器械流通行业健康发展，按照《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》等法规要求，我局制定了《黑龙江省医疗器械第三方物流企业监督管理办法（试行）》。已经第13次局长办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。黑龙江省药品监督管理局2019年12月17日黑龙江省医疗器械第三方物流企业监督管理办法（试行）第一章 总 则　　第一条 为加强医疗器械经营质量监督管理，根据《医疗器械监督管理条例》《医疗器械经营监督管理办法》《医疗器械经营质量管理规范》等相关规定，结合黑龙江省医疗器械经营监管实际，制定本办法。　　第二条 本办法所称医疗器械第三方物流企业（以下简称第三方物流企业）是指所持《医疗器械经营许可证》包括“医疗器械第三方物流储存配送服务”范围的企业。　　第三条 各市（地）局负责本行政区域的第三方物流企业监督管理工作。　　第四条 第三方物流服务企业以及委托第三方物流企业提供服务的企业，应当符合本办法。第二章 开办条件　　第五条 省内持有《医疗器械经营许可证》和《第二类医疗器械经营备案凭证》企业，符合《医疗器械经营质量管理规范》及本办法要求的可申请开办。　　第六条 第三方物流企业应当建立覆盖物流储运全过程的医疗器械质量管理体系，制定管理制度、工作规范、操作流程和相关记录。　　第七条 应当配备与所提供贮存、配送服务规模相适应的质量管理、收货、查验、上架、检查、拣选、复核、包装、运输、送货等岗位的人员，并明确各岗位职责。　　第八条 应当配备与所提供贮存、配送服务规模相适应的计算机信息管理平台。具有与委托方开展实施电子数据交换和实现产品经营全过程可追溯、可追溯管理的计算机信息平台和技术手段。　　第九条 应当配备与所提供贮存、配送服务规模相适应独立的存储场所和设施设备。其中包括（0℃～30℃）常温库、（2℃～8℃）冷藏库、（－15℃～－25℃）冷冻库、托盘货位、拆零拣选货位。　　第十条申请开办第三方物流企业的，经属市（地）药品监督管理部门审查，对符合《医疗器械经营质量管理规范》及《黑龙江省医疗器械第三方物流企业检查验收标准》规定的，在《医疗器械经营许可证》上增加“医疗器械第三方物流储存配送服务”内容。第三章 委托与受托监督管理　　第十一条 第三方物流企业接受医疗器械生产、经营企业委托为其提供医疗器械储存配送服务的，双方应当签订“委托合同”。委托合同应当明确双方承担的质量责任、权利及义务，包括产品验收、存储、配货与运输等方面质量管理内容，并且明确委托期限和委托储运产品名录。　　第十二条 采用委托第三方物流企业提供医疗器械储存配送服务的企业（以下简称委托方）仅能对列入本企业生产、经营范围内的产品委托第三方物流企业提供储存配送服务，且所委托产品范围应在受托企业依法认可的经营范围内。　　第十三条 委托方在申请《医疗器械经营许可证》或变更《医疗器械经营许可证》库房地址时，在提交的申请材料中“委托合同”视同为库房租赁协议。《医疗器械经营许可证》所载库房地址为被委托的第三方物流企业名称。　　第十四条 委托方需另设库房的，以及外省企业委托省内第三方物流企业提供储存配送服务的，应当符合《医疗器械经营监督管理办法》规定。　　第十五条 委托方所在市（地）局应当在核发《医疗器械经营许可证》或《第二类医疗器械经营备案凭证》后10个工作日内，将相关情况通报第三方物流企业所在地的同级药品监督管理部门。　　第十六条 第三方物流企业应当每季度将委托企业基本情况上报属地市（地）局。　　第十七条 各市（地）局应当加强第三方物流企业及委托第三方物流企业提供储存配送服务企业监督检查，重点查处委托期间无委托业务发生的虚假委托、挂靠办证行为。第四章 附 则　　第十八条 本办法下列用语的含义是：　　委托方：委托已取得“医疗器械第三方物流储存配送服务”范围的医疗器械经营企业，为其提供医疗器械贮存、配送服务的企业；　　受托方：已取得“医疗器械第三方物流储存配送服务”范围的医疗器械经营企业，接受为其他医疗器械生产经营企业委托，为其提供医疗器械贮存、配送服务的企业。　　第十九条 本办法自发布之日起实施。　　附件：黑龙江省医疗器械第三方物流企业检查验收标准附件黑龙江省医疗器械第三方物流企业检查验收标准第一部分 范围和原则1.1 本标准适用于申请开办提供“医疗器械第三方物流储存配送服务”经营范围的医疗器械经营企业。1.2本标准是对提供医疗器械第三方物流储存配送服务经营企业的特殊要求。1.3医疗器械第三方物流储存配送服务经营企业应当同时符合《医疗器械经营质量管理规范》和本标准的要求。第二部分 特殊要求2.1人员2.1.1配备与所提供贮存、配送服务规模相适应的物流、计算机专业技术人员和设备设施维护保养人员，各类人员不得少于2名。2.1.2物流专业技术人员具有物流师资格（国家职业资格二级）或物流专业本科学历；计算机专业技术人员应具有计算机网络管理员职业资格（中级职称）或计算机相关专业本科学历。2.1.3从事医疗器械贮存、配送服务的工作人员经过贮存、配送服务工作流程、设备设施使用和计算机信息管理平台使用的企业内部培训合格上岗。2.1.4从事医疗器械贮存、配送服务的工作人员统一着装、标识，并符合劳动防护有关要求。2.2仓储设备2.2.1具有与贮存医疗器械要求和规模相适应的仓储设施设备，其中（0℃～30℃）常温库（不少于3000平方米）；（2℃～8℃）冷藏库不小于300立方米³；（-15℃～-25℃）冷冻库不小于50立方米；托盘货位不少于2000个；拆零拣选货位不少于3000个。2.2.2仓储设施设备由入库管理设备、货物信息自动识别设备、货架系统、装卸搬运及输送设备、分拣及出库设备、环境监测及控制设备、运输车辆及设备构成。2.2.3入库管理设备。可以采用包括但不限于条码编制、打印设备及计算机信息管理设备，在入库医疗器械无有效自动识别标签时对其进行赋码，实现入库医疗器械信息自动采集和贮存、配送过程可追溯。2.2.4货物信息自动识别设备。医疗器械入库、出库、分拣、检查、盘存、出库复核等环节应当使用电子识别系统管理（对于植入类医疗器械应能识别和记录产品序列号），可以采用包括但不限于条码和射频识别设备，实现对医疗器械贮存、配送环节的全程追溯。2.2.5货架系统。包括托盘货架、隔板货架及其他货架（如自动化立体货架、流利式货架等）。2.2.6装卸搬运及输送设备。包括推车、叉车（手动、电动）及其他设备（如堆垛机、输送机等）。输送设备应覆盖存储区、拣选作业区等作业环节。2.2.7分拣及出库设备。可以采用电子标签辅助拣货系统（DPS）、手持终端（RF）拣货系统等设备进行分拣。采用电子标签辅助拣货系统（DPS）的，电子标签数量应与拆零拣选业务相适应，应能实现对每个拣选货位的操作指示。2.2.8环境监测及控制设备。包括但不限于库房温湿度自动监测、记录、报警以及温湿度自动控制设备（阴凉库、冷藏库、冷冻库）、物流作业摄像监控设备，以达到对仓储条件和物流作业过程的监控和记录功能。阴凉库、冷藏库、冷冻库中每个独立空间至少配备2个温湿度监测探头，能够实时采集记录库房温湿度情况，并配备备用温度调控设备。2.3运输车辆及设备。2.3.1企业应配备与经营规模相适应的运输车辆，运输车辆应配备卫星定位系统（GPS），可实现对车辆运输监控。企业应根据运输医疗器械的数量、路程、运输时间、储存要求，选择适合的运储车辆。冷藏运输车辆应能够对运输医疗器械在途温度数据进行实时采集；冷藏箱（保温箱）应配备移动温湿度监测仪，实时采集、记录运输医疗器械在途温度数据，并具备温度外显的功能。2.3.2采取外包方式进行运输的企业，应建立相应的质量控制体系，定期对承运方进行质量体系考核并签订质量保证协议。2.3.3建立中央控制室。中央控制室具备库房温湿度监测，常温库、冷藏库、冷冻库、冷藏车温湿度监控，一般仓储作业区视频监控，仓储设备控制以及异常状况报警功能。2.3.4常温库至少每隔30分钟自动记录一次实时温湿度数据；阴凉库、冷藏库、冷冻库至少每隔10分钟自动记录一次实时温湿度数据；冷藏车至少每隔5分钟自动记录一次实时温度数据；当监测的温湿度值超出规定范围时，至少每隔2分钟记录一次实时温湿度数据。2.3.5贮存冷链医疗器械的企业配备备用供电设备或采用双路供电，具备突发情况下的电力保障功能。2.4计算机信息管理平台2.4.1计算机信息管理平台由仓库管理系统（WMS）、运输管理系统（TMS）组成，冷链运输医疗器械的，企业计算机信息管理平台还包括冷链运输追溯系统（CCTS）。计算机信息管理平台能对医疗器械的贮存、配送全环节质量信息实行动态管理和控制，对相关数据可进行收集、记录、查询。数据采集应完整、及时、准确，并可制作相关统计报表。2.4.2计算机信息管理平台中各岗位人员经过身份确认、设定操作权限，指定专门部门负责平台数据的维护和保存，未经授权不能更改任何数据；2.4.3计算机信息管理平台能实现委托方与受托方之间收货、查验、库存、发货等数据同步交换。2.5仓库管理系统具备下列功能：2.5.1具备委托方企业、医疗器械资质维护及自动跟踪、识别控制功能；2.5.2具备自动生成收货、查验、检查、发货、复核等工作记录功能；2.5.3仓库具备入库时能够通过信息化手段采集医疗器械基本信息，并根据医疗器械贮存条件自动分配货位功能；2.5.4仓库具备医疗器械收货、查验、上架、贮存、检查、拣选、复核、包装等各环节质量状况进行实时判断和控制功能；2.5.5仓库具备通过与原始出库信息（收货单位、生产企业、医疗器械名称、规格、批号/序列号生产日期、使用期限或失效日期等）相符性比对，控制退回医疗器械退库操作功能。2.6运输管理系统具备下列功能：2.6.1对运输车辆、运输医疗器械、承运人员、调度分配、送达状况等信息进行追踪管理的功能；2.6.2追踪记录数据包括：车号、司机姓名、订单、收货单位、医疗器械名称、数量、批号/序列号、发货时间和到货时间等要素。2.7冷链运输追溯系统具备以下功能：2.7.1医疗器械运输过程中的温度进行监测、记录、保存、查询功能；2.7.2医疗器械运输过程中异常温度进行自动报警功能；2.7.3医疗器械运输环节温度进行统计功能，并根据统计结果汇总形成温度曲线；2.7.4可供委托方查询医疗器械运输过程温度功能。2.7.5具备独立的服务器，采用安全可靠的方式运输存储记录各类数据，按日备份，备份数据分别存放于两个独立存储空间，防止数据损坏和丢失。2.8质量管理2.8.1按照部门设置和岗位职责建立提供贮存、配送服务的质量管理文件，至少包含以下内容：2.8.2委托方资质审核管理规定；2.8.3医疗器械收货、查验、入库、贮存、检查、出库、复核、配送、运输、退回环节操作规程及工作标准；2.8.4受托方计算机信息系统管理规定；2.8.5委托、受托双方质量协议及相关文件。2.8.6按照质量管理文件建立工作记录，记录医疗器械名称、型号、规格、生产企业、批号/序列号、生产日期、货主、使用期限或者失效日期等基本信息。2.8.7医疗器械收货记录。依据委托方确认的收货指令收货，收货完成后生成收货记录，记录包括收货日期、供货单位名称、包装单位、数量、收货结论、收货人员姓名等内容。2.8.8医疗器械查验记录。依据双方确认的查验标准，对医疗器械到货后的外观、包装、标签以及合格证明文件等内容进行查验，根据查验结果生成查验记录，记录包括查验日期、供货单位名称、注册证编号或备案凭证编号、到货数量、查验合格数量、查验结果、查验处理措施、查验人员姓名等内容。2.8.9医疗器械贮存检查记录。依据双方确认的检查计划对贮存的医疗器械进行定期检查，根据检查结果形成贮存检查记录，记录至少包括检查日期、货位号、货位数量、质量状况、处理意见、检查人员姓名等内容。2.8.10医疗器械发货记录和复核记录。依据委托方确认的发货指令形成发货记录，记录至少包括委托方名称、发货数量、收货单位、收货地址等内容；依据发货记录拣选、复核，形成出库复核记录，记录包括出库日期、货单号、出库数量、复核人员姓名及发货记录的内容。2.8.11医疗器械运输记录。依据委托方确认的配送指令配送至收货单位，至少记录货单号、货物数量、运输工具、发运时间、收货单位、收货地址、收货人员姓名等内容，并由收货单位确认。2.8.12冷链运输及到货温度记录，至少记录运输过程温度变化及到货温度数值。2.8.13库房温湿度监测记录。第三部分 附 则3.1本标准自发布之日起实施。延伸阅读：《黑龙江省医疗器械第三方物流企业监督管理办法（试行）》政策解读

为加强医疗器械流通环节监督管理，规范我省医疗器械第三方物流经营秩序，依据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营监督管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》等相关规定，结合监管实际，制定了《黑龙江省医疗器械第三方物流企业监督管理办法（试行）》（以下简称《办法》），为方便理解，特作如下解读：一、为什么要制定《办法》随着信息技术和经济全球化的发展，越来越多的产品在全国范围内流通、生产和销售，传统的第一方、第二方物流组织和经营方式已经不能完全满足社会需求，在此背景下，第三方物流应运而生。近年来，我国医疗器械产业整体发展势头迅猛，为医疗器械专业物流带来了广阔的发展机遇，互联网、物联网等科学技术的加速应用和电子商务的繁荣进一步推动了医疗器械第三方物流发展。为进一步加强我省医疗器械流通环节监督管理，大力推进医疗器械第三方物流模式，将有利于监管部门对医疗器械在流通领域实施更加有效的追溯和监管，有利于医疗器械市场规范化，有利于实现传统医疗器械流通行业向现代化、集约化发展，对于发展壮大我省医疗器械产业，保障人民群众用械安全，具有十分重要的意义。二、《办法》的总体思路一是解决委托方困难。实施委托贮存配送医疗器械后，委托方不再设置库房以及与储运有关的设备、不再配备相关人员，降低了成本，解决了其实际难题，为大众创业万众创新提供政策支持。二是提升整体水平。受托方是具有现代化物流储运条件的大型企业，贮存及运输医疗器械行为较为规范，自身质量管控水平较高，实施委托贮存配送，能够使委托企业“自动跨入”现代化储运行列，在一定程度上提高了我省医疗器械经营行业整体水平；三是进一步保障器械产品质量。通过受托方的规范化储运，一定程度的规避了委托方不规范储运行为，有利于保障其医疗器械产品质量。三、医疗器械第三方物流的定义医疗器械第三方物流，是指具有现代物流基础的医疗器械经营企业为其他医疗器械企业提供贮存、配送等物流服务，并通过计算机信息管理系统与委托方建立密切联系，以达到对医疗器械的贮存、配送全环节质量信息实行动态管理和控制的一种物流运作管理模式。四、开展医疗器械第三方物流业务的条件开展医疗器械第三方物流业务的企业，除符合《医疗器械经营监督管理办法》《医疗器械经营质量管理规范》等法规、规章的规定，还应当符合《黑龙江省医疗器械第三方物流企业监督管理办法》的相关要求。五、医疗器械第三方物流许可（备案）部门拟开展医疗器械第三方物流业务的企业，应当向所在市（地）市场监督管理部门申请许可（备案）。六、委托方医疗器械生产经营企业应当满足什么条件才可以委托医疗器械第三方物流企业贮存、配送医疗器械委托方应当具有符合医疗器械经营质量管理要求的计算机信息管理系统，具备与医疗器械第三方物流受托方进行信息交换、数据对接功能，实现与受托方的货物、数据信息、票据管理无缝衔接，以及医疗器械信息的有效追溯。七、第三方物流受托方与委托方应当遵守的规定受托方、委托方双方应签订包含委托贮存、配送医疗器械的范围、委托期限、数据信息管理及维护等内容的合同和质量保证协议，明确医疗器械的质量责任及双方的权利义务，确保医疗器械质量安全。委托贮存、配送的范围及委托期限不得超出受托方和委托方的经营范围和许可认证证书有效期。受托方、委托方双方签订合同和协议后，受托方应当在10个工作日内向所在地市（地）市场监督管理部门上报受托方与委托方的相关信息。八、第三方物流受托方与委托方监督管理医疗器械第三方物流所在地市（地）市场监督管理部门应当与委托方所在地市（地）市场监督管理部门之间建立信息传递和协调沟通机制，确保有效履行监管职责。市（地）市场监督管理部门接到行政区域内医疗器械第三方物流企业上报的受托方与委托方相关信息，应当在10个工作日内将相关信息通报委托方所在地市场监督管理局。

为规范和指导含铝佐剂疫苗的研发，加强铝佐剂及含铝佐剂疫苗的生产和质量控制，国家药品监督管理局组织制定了《预防用含铝佐剂疫苗技术指导原则》，现予发布。特此通告。附件：1.预防用含铝佐剂疫苗技术指导原则　　 2.《预防用含铝佐剂疫苗技术指导原则》起草说明国家药监局2019年12月9日附件1预防用含铝佐剂疫苗技术指导原则一、前言为指导含铝佐剂疫苗的研发，加强铝佐剂及含铝佐剂疫苗的生产和质量控制，进一步提升疫苗的安全、有效和质量可控性，特起草本指导原则。佐剂是指能够辅助抗原应答，调节免疫反应强度和类型的物质。佐剂的作用包括在制品中提高抗原的免疫原性、改变免疫应答性质、减少免疫成功所需的抗原量及免疫剂次数、提高免疫功能低下人群的免疫应答等[1，2]。铝佐剂是迄今为止使用最广泛的人用疫苗佐剂，在已上市疫苗中显示了可接受的安全性和有效性。疫苗中常用的铝佐剂包括氢氧化铝佐剂、磷酸铝佐剂；此外，还包括上述铝佐剂的混合系统，以及铝佐剂与其他佐剂成分组成的佐剂系统，如AS04佐剂系统等。目前铝佐剂的作用机理尚未完全确定，已有的研究结果认为可能的作用方式主要有[3]：抗原储存作用；提高机体固有免疫应答；增强抗原递呈；增强Th2细胞介导的适应性免疫应答；激活B细胞诱导抗体产生；激活补体作用等。含铝佐剂的疫苗是一种较为复杂的制剂体系，其研发和生产控制均有较多特殊性。必须对疫苗添加佐剂的必要性进行严格论证[2]。如需添加佐剂，应保证添加的佐剂不会引起不可接受的毒性[2，4，5]，且佐剂的使用所带来的增强免疫应答的潜在利益， 必须超过其所带来的风险[2]。国际上采用法规或通则的形式明确提出了铝佐剂的安全性限度标准，均以铝离子含量为单位计，世界卫生组织及欧盟为不高于1.25mg /剂[6]，美国要求为不高于0.85mg/剂[7]。而目前上市疫苗铝佐剂多为0.3—0.5mg/剂，个别疫苗采用的0.85mg/剂是上市疫苗使用铝佐剂的最高剂量。在我国药典的各论中[8]，多个疫苗均以氢氧化铝含量计算，为0.35—3.0mg/ml，该标准以已上市疫苗铝佐剂含量范围拟定。如疫苗需使用铝佐剂，需参考国际通用的铝佐剂上限要求、已上市疫苗大规模人群使用经验（普遍选用不超过0.5mg/剂）等，上述备选参考剂量只是一个推荐的参考范围，针对具体疫苗及其适用的最优剂量，还需要通过必要的临床前研究和临床研究筛选确定，以求能够达到预期目的的最小使用剂量。既往同类品种铝佐剂使用信息可作为铝佐剂添加的依据。含铝佐剂疫苗的质量评价涉及的诸多特殊考虑包括佐剂与疫苗抗原组分的相互作用及相容性、佐剂对于抗原组分检测时产生的影响、整个货架期期间的稳定性等。含铝佐剂疫苗均应开展必要的临床前研究和临床研究。一般在非临床研究阶段，首先应对铝佐剂或铝佐剂系统的类型、佐剂与抗原的剂量及疫苗安全性和有效性进行全面系统的研究（包括铝佐剂和其他佐剂联合应用的组合）；初步确定拟用于临床试验的制剂处方。如果缺乏可靠的动物模型或者免疫学指标预测免疫效果，则应考虑在早期临床试验中完成相关的探索性研究。在研发联合疫苗时，对于联合疫苗的每种抗原成分均应提供添加或者不添加铝佐剂的充分证据。同类产品已有研究数据可为非临床和临床研究提供重要指导信息[2，4，5]。二、适用范围本指导原则根据国内外常见铝佐剂和含佐剂疫苗的研究经验和结果，以及相关技术指导原则的科学共识，提出含铝佐剂疫苗相关的药学、临床前研究、临床研究及上市后的生产质量控制等方面的技术要求。适用于含单一类型铝盐或不同类型铝盐组合的人用预防性疫苗的研发及上市后变更，包括单价疫苗、联合疫苗等。对于已上市含铝佐剂的疫苗也参照该指导原则，即已上市铝佐剂疫苗生产企业应参照本指导原则，加强对铝佐剂和含佐剂疫苗的生产工艺和质量标准的研究和监测，不断改进和提高铝佐剂疫苗的质控水平，开展佐剂质量研究、稳定性研究，提高疫苗质量水平。对于铝佐剂与其他佐剂成分（如，CpG、MPL等）形成的佐剂系统[9]，在借鉴本指导原则时还需根据产品特点和特定佐剂的性质开展相应研究。铝佐剂及铝佐剂疫苗的研发一般应满足现行药典通用要求及相关指导原则要求。对于创新疫苗或改良疫苗，铝佐剂的类型及用量等不宜简单理解和套用《中国药典》各论，还需通过充分的研究和风险-效益评估以最终确定。铝佐剂及含铝佐剂疫苗的生产应符合现行GMP的相关要求。三、药学研究目前疫苗中使用的铝佐剂包括外购和疫苗企业自行制备两种来源，无论何种来源，在佐剂及疫苗研究过程中均应参照本指导原则的对应部分，对佐剂、佐剂-抗原结合物、疫苗成品，从原材料、制备工艺、质量控制、有效性和安全性进行全面的研究分析。（一）铝佐剂1.铝佐剂描述应详细描述佐剂的性质和化学组成。若适用，应提供佐剂分子式/化学式。当应用一种或多种佐剂和/或佐剂含有一种以上的成分时，必须根据已获取的产品知识描述每种佐剂和/或每种佐剂成分的功能[2]。不同类型的铝佐剂在结构形态、抗原吸附选择性、体内代谢清除时间等方面存在显著差异。同时，铝佐剂的质量特性高度依赖于生产工艺，不同工艺制备出的铝佐剂在粒径大小和分布、等电点等方面的质量属性也不同。应根据充分的研究结果，提供铝佐剂的相关基本信息。2.来源及制备（1）生产用原材料及质量控制铝佐剂制备的原材料为无机盐，原则上应符合《中国药典》“生物制品生产用原材料和辅料质量控制规程”相关规定。（2）制备及生产工艺应提供铝佐剂生产工艺的详细信息，包括但不限于工艺研究的相关数据、过程控制及工艺验证数据。严格的质量属性设计和工艺参数设计是工艺开发的重要前提。铝佐剂的工艺开发可参照ICH Q8[10]等国际通行原则，以铝佐剂和/或疫苗的候选关键质量属性确定工艺路线、工艺参数并明确工艺过程控制策略。常见的氢氧化铝佐剂制备方法有氢氧化钠法和氨水法。常见的磷酸铝佐剂制备方法为铝盐/磷酸盐混合液与氢氧化钠溶液进行反应，或铝盐和磷酸盐进行反应。铝佐剂制备可能包括铝盐的生成反应、反应终止、沉淀洗涤、铝佐剂浓度调整、无菌处理等步骤[11]。工艺开发阶段，应进行各步工艺参数对铝佐剂质量特性影响的研究。铝盐生产反应研究需考察的工艺参数例如：反应温度、pH值、物料的混合/添加速度和方式、反应时的搅拌速度或气体流量、反应时间、反应罐容积、每批次的生产量等；反应终点研究需考察的工艺参数例如：反应终点pH值或其他指标等；铝佐剂沉淀洗涤需考察的工艺参数例如：沉淀洗涤液选择、沉淀和洗涤液比例、洗涤次数等；铝佐剂浓度调整需考察的工艺参数例如：稀释剂的选择（如，考虑与成品的相容性等）、铝佐剂目标浓度；在佐剂的无菌处理方面，对于采用灭菌工艺的，需关注灭菌条件、灭菌次数对佐剂质量特性的影响；对于采用无菌工艺制备的，应对佐剂制备、使用过程的无菌保障控制进行全面的风险评估和验证。研发阶段应通过上述工艺参数的研究和优化，确立铝佐剂的生产工艺。上市生产开始前应明确影响铝佐剂制备的关键工艺参数，在此基础上建立充分的生产工艺过程控制策略，包括关键及主要工艺操作参数控制、中间产品性能参数检测等。上市生产开始前应参照国内外技术指南，通过连续生产批次关键工艺参数和关键质量属性等指标的评价进行充分的工艺验证，证实铝佐剂生产工艺连续、稳定、可控。工艺验证批次除放行检测项目外，还应包括重要的铝佐剂质量特性研究项目，如零电荷点等。工艺验证中需关注铝佐剂的无菌生产验证，证实拟定的无菌处理工艺可达到预期的无菌保障，并且不会对铝佐剂的质量属性带来不利影响。3.质量研究（1）质量特性研究在铝佐剂生产工艺开发、初步的工艺确证等阶段应对铝佐剂进行全面特性研究，确定关键质量属性（CQA），以作为质量标准建立的基础。此外，在发生重大药学变更或进行偏差批次溯源性研究时也应根据产品特点、生产工艺等特点选择适宜的检测项目进行全面的质量特性研究。铝佐剂质量研究可包括但不限于：1）化学成分，包括定性和定量检测；2）理化特性，如外观、粘度、pH、沉降率、粒径大小及分布、表面电荷；3）生物化学特性（如，吸附率等）；4）纯度，如内毒素含量、生物限度、工艺杂质检测。通常认为，氢氧化铝佐剂及磷酸铝佐剂均需表征的质量特性指标包括：化学组成、铝含量、pH、等电点、电镜结构、粒径大小及分布、吸附率、对相关抗原的最大吸附能力、工艺相关杂质、无菌检查等。由于两种类型铝佐剂性质不同，氢氧化铝佐剂的质量特性研究还包括沉降率、比表面积、X射线衍射图谱等；磷酸铝佐剂的质量特性研究还包括磷/铝摩尔比等。铝佐剂全面的质量特性研究不限于上述研究项目，鼓励使用先进方法进行铝佐剂质量特性研究。（2）质量标准铝佐剂质量标准的建立可参照ICH Q6A[12]和ICH Q6B[13]的相关要求。氢氧化铝佐剂的质量标准需符合《中国药典》的相关要求。此外，建议将等电点、粒径大小及分布作为工艺表征及工艺验证批次的检测项目，并进行日常控制。磷酸铝佐剂的常规放行检测项目通常包括：外观、铝含量、氯化钠含量、pH值、无菌检查、内毒素、鉴别（磷酸盐、铝盐）；根据工艺路线及工艺控制情况考虑是否纳入相关重金属、硫酸盐、过氧化物、砷检测等。建议将磷/铝摩尔比、粒径大小及分布、等电点作为工艺表征及工艺验证批次的检测项目，并进行日常控制。4.稳定性研究通常认为，铝佐剂可以在无菌密闭容器中于2—8℃或室温保存，不可冷冻。铝佐剂的贮存时间可能影响佐剂-抗原的相互作用，因此，铝佐剂的稳定性研究条件应充分考虑到贮存、运输及其使用的整个过程。除常规放行指标外，稳定性研究的考察项目需包含与佐剂结构和抗原吸附/结合特性相关的指标，如pH值、粒径大小及分布、抗原吸附率、免疫学活性等，鼓励将X-射线衍射图谱等新技术引入到铝佐剂的稳定性研究中。应在稳定性研究基础上，结合佐剂出厂/制备时间、转移运输情况、佐剂疫苗的整体效期及企业质量要求，制定佐剂母液及稀释液的保存温度、时间和效期。5.外购铝佐剂的特殊考虑对于外购铝佐剂，需明确并固定佐剂的生产商，建立全面的质控体系。疫苗生产商需按照相应审计要求开展对铝佐剂供应商的外部审计。除外部审计外，疫苗生产商需结合佐剂生产商提供的质控项目、《中国药典》相关要求及本指导原则制定铝佐剂的内控质量标准并进行批放行检验。在佐剂首次选用、供应商变更、佐剂生产变更（如生产工艺、生产地点等）时，建议在常规放行检验的基础上，采用适宜方法对铝佐剂进行扩展的质量特性研究，以积累对铝佐剂的特性认知，确保变更对产品质量不会产生负面影响，如X射线衍射图谱、零电荷点测定、比表面积等研究[14]。（二）佐剂-抗原结合物1.制剂处方开发和吸附工艺研究含铝佐剂疫苗的制剂处方中含有抗原、佐剂、缓冲液/辅料、防腐剂、稳定剂等，存在多种抗原、佐剂、缓冲液/辅料之间的相互作用。疫苗制剂需要通过抗原配制、缓冲液配制、佐剂配制、抗原-佐剂吸附、最终配制等多步工艺实现。需基于对相关机理的理解、抗原性质和产品需求进行制剂处方开发和吸附工艺研究。（1）制剂处方开发：由于不同抗原特性不同、铝佐剂与抗原作用机理多种、在不同缓冲体系条件下铝佐剂表面微环境存在显著差异，特定抗原吸附至特定佐剂最适制剂处方仍需基于具体问题具体分析。应明确制剂处方中每种组分的作用及含量，提供佐剂、缓冲液、盐浓度、pH以及其他辅料的选择依据，考察其对佐剂-抗原相互作用、结合效率、免疫原性、疫苗效力及稳定性的影响，分析抗原和佐剂的结合机理。通常抗原含量、佐剂含量、抗原/佐剂配比的确定包括临床前和临床研究两个阶段，临床前主要考察不同制剂处方对成品吸附率、动物免疫原性、生产工艺可控性等方面的影响，后续通过临床试验以进一步筛选和确定制剂处方。需要强调的是，吸附率与免疫原性的关系因产品而异。佐剂吸附抗原的免疫原性受多种因素的影响：吸附率、吸附强度、暴露于体内后解吸附速率等[15]。因此，应综合工艺验证、临床前/临床研究、稳定性等数据确定吸附率范围。（2）吸附及配制工艺研究：佐剂-抗原结合可以是半成品配制前的独立工序（如，首先形成单价吸附原液），也可以与半成品配制过程同时进行。佐剂-抗原吸附生产方式主要采用抗原与制备完成的铝佐剂（预制或外购）进行吸附，需要研究并明确的吸附工艺参数可能包括：抗原浓度、铝浓度、吸附的缓冲体系、盐离子浓度、PH值、加样顺序、加样速度、吸附时间、温度、搅拌时间、搅拌速度等。佐剂-抗原吸附也可采用原位吸附。由于原位吸附工艺涉及佐剂、佐剂-抗原复合物的同时生成和控制，难以分步进行工艺表征和生产过程控制，因此，如拟采用原位吸附工艺方式，应提供充分的选择依据。原位吸附的工艺开发和过程控制除前述吸附工艺参数外，还需关注更多影响抗原-佐剂结合的工艺操作参数，如，洗涤缓冲液类型、沉淀和洗涤液比例、洗涤次数等。此外，在工艺开发和表征过程中，建议关注原位吸附化学反应局部放热对抗原-佐剂结合物质量属性及免疫原性的影响。建议在制剂处方研究、吸附工艺研究及吸附工艺验证中开展抗原-佐剂吸附动力学的研究。通过动力学研究确定结合速度及吸附的工艺条件（如，pH、离子强度、缓冲系统、佐剂和抗原配比、吸附时间和吸附温度等）。在工艺验证过程中通过对吸附动力学的研究对工艺性能进行进一步确证。鼓励采用新技术进行相关研究。在工艺确认的基础上，应识别吸附及配制关键工艺步骤，建立适宜的过程控制策略，确保工艺一致性[10]。抗原和佐剂吸附后的单价吸附原液等产物可作为中间产品在适当条件下保存，后续进行制剂配制和灌装。应对含铝佐剂疫苗灌装工艺进行充分的研究，如，灌装前中间产物的重悬条件、灌装期间产品均一性的保持条件（包括连续灌装和意外情况下的中断等），建立明确、可控的灌装工艺参数，进行充分验证以保证灌装成品的均一性。应明确中间产品的保存阶段、保存条件和保存时间[2]。应对中间产品开展充分的稳定性研究。2.佐剂-抗原结合物质量特性研究整体上，应评价佐剂和抗原之间、佐剂之间（如使用佐剂系统）的相容性和干扰[4]。对于佐剂-抗原结合物质量特性研究一般需关注：佐剂-抗原结合水平及其一致性，如，吸附后及整个货架期的佐剂-抗原吸附率、吸附强度及其保持状态等。吸附前后结合物中的抗原完整性，如，吸附前后及解吸附后抗原结构变化，吸附后的抗原聚集，吸附对蛋白抗原和多糖抗原稳定性（降解）的影响，吸附对佐剂-抗原复合物其他的理化特性影响研究，如，粒径等理化参数[2]。鼓励采用先进的技术方法研究吸附对抗原结构的影响[14]。佐剂-抗原复合物的生物学活性（采用生物学方法的检测）是最关键的综合性指标，尤其是在无法完全理解佐剂疫苗组分/理化特性与疫苗免疫原性/有效性相关性的情况下，可作为理化特性研究的补充，如进行体内/体外效力研究，进行总抗原/游离抗原含量及吸附强度对效力的影响研究等。如果疫苗是采用与佐剂预混合后共同包装的，应进行成品的效力检测；如果抗原组分、佐剂组分采用了单独包装，除进行吸附后的成品效力检测外，还需进行吸附前抗原中间产物的效力和抗原含量检测。3.佐剂-抗原结合物的稳定性研究佐剂-抗原结合物、成品的稳定性研究可参照《生物制品稳定性研究指导原则》，并根据产品自身特点结合保存、包装和运输的情况设计合理的研究方案。货架期抗原解吸附可能会对产品的免疫原性和安全性带来影响。因此，除常规放行指标外，佐剂-抗原结合物的稳定性研究应特别关注抗原从佐剂上解离的程度、抗原降解及完整性（如抗原分子量变化、游离多糖变化）[2，16]、效力等方面的考察。（三）容器和密闭系统可参照《化学药品注射剂与药用玻璃包装容器相容性研究技术指导原则（试行）》[17]、《化学药品与弹性体密封件相容性研究技术指导原则（试行）》[18]对选择的包装容器和密闭系统进行评估和相容性研究。在联合疫苗的开发过程中，应研究佐剂与其他组分间的相容性及对每一成分的药效和稳定性的影响，从而确定组分的包装形式，如，单一包装还是组合包装。（四）放行质量标准1.检测项目根据疫苗的组分组成、生产工艺等具体情况，佐剂-抗原结合物的质控可能包括吸附前中间产物的控制、吸附单价原液（如有）、半成品和成品的质量控制，上述各个阶段的检测是保证最终疫苗成品质量的必要基础，但具体检测阶段的检测项目可根据各个阶段的检测项目要求、检测方法的可行性、批签发要求综合考虑，一些在成品无法检测的项目（如纯度、杂质残留等）可在早期阶段进行检测。对吸附后产物的质控一般包括以下几个阶段：（1）单价吸附原液单价吸附原液质控指标可能包括但不限于抗原含量、蛋白含量、吸附率、佐剂含量、pH值、细菌内毒素、无菌等检定项目。（2）半成品半成品检定一般应至少包括无菌试验，对于佐剂含量、吸附率等检定项目，可在成品中予以检定。（3）成品成品质控指标通常包括体内效价、体外效价、吸附完全性试验及药典要求的其他必要项目。2.检测方法铝佐剂吸附对于抗原组分检测将产生特定的影响，应研究配制后相关的检测方法和检测结果是否会受到影响[19]，一些特殊的关注点列举如下： 铝吸附后成品无法准确的进行一些工艺相关杂质的检测，如，残留DNA、宿主细胞蛋白等。应在适宜的敏感步骤予以检测。铝吸附后成品的一些检测项目（如，体外效价检测等）往往需要进行解吸附的处理，需要进行相应的方法学研究和方法学验证。解吸附方法建立在对抗原佐剂吸附机制的理解基础之上，应选用适宜、可行的解吸附方法，方法学验证应包括解吸附过程对抗原构象的影响、解吸附后的抗原回收率等研究。对于含铝佐剂的疫苗，成品体外效力试验主要反映抗原对成品效力的影响，因此，通常成品应进行佐剂含量检测、吸附率检测及体内效力检测。上市后可通过足够批次的体内和体外效力数据及其与临床批次的对比分析，评价体外效力代替体内效力的可行性。（五）联合疫苗本原则应与《联合疫苗临床前和临床研究技术指导原则》联合考虑。联合疫苗可包含多种佐剂-抗原结合物，其制剂研发应综合考虑抗原、佐剂、缓冲体系、辅料的相容性以及对检测方法的影响等多个方面。应研究佐剂与其他组分间的相容性及对每种组分的吸附能力。考虑多个组分同时吸附时的吸附效率和动力学[16]。若有配制前不进行吸附的抗原组分，需评估佐剂对这种非吸附抗原的影响（如配制后是否会被吸附）、以及这种非吸附抗原对佐剂-抗原复合物的影响（如已吸附的组分在配制后是否有解吸附）[2，16]。联合疫苗制剂的研发过程中，需选用对各个抗原-佐剂吸附产物均适用的缓冲体系。建议采用矩阵分析的方法，研究不同制剂处方对于各个抗原的吸附、竞争以及相互作用等方面，可能产生的影响。联合疫苗生产过程中不同抗原成分的混合策略主要有共同吸附、顺序吸附、平行分别吸附，需根据工艺可控程度和抗原竞争程度选择适宜的混合策略，以保证联合疫苗各抗原较好的免疫原性及生产的可重复性。（六）含多种佐剂组分的疫苗疫苗制剂中可能存在多种佐剂，如，不同抗原组分采用不同佐剂、采用佐剂系统（如已上市的AS佐剂系统等）[6]、虽采用一种铝佐剂但在制剂处方中实际以几种铝佐剂的形式存在等。此类佐剂系统中铝佐剂药学研究部分可参照本指导原则相关内容。对于铝佐剂以外的其他佐剂成分，相关药学研究可参照国外新佐剂相关技术指南等要求，申报资料格式及内容可参考药用辅料研究要求。除上述每种佐剂的单独药学研究外，对于含有佐剂系统的疫苗，还需对佐剂间的相互结合及干扰[4]、每种佐剂与每个抗原的相互干扰、佐剂-抗原结合物间的相互干扰情况进行研究，应通过pH变化等考察指标证明制剂中佐剂已经达到化学平衡，或后续的平衡不影响产品品质，并保证整个货架期期间上述相互作用处于持续的稳定状态。四、非临床研究整体上，非临床研究需采用相关动物模型研究佐剂/抗原的适宜比例、免疫程序、免疫途径等影响疫苗有效性、安全性的因素。理想的相关动物模型应能对病原体（感染性疾病）的致命性攻击表现出保护作用。如果没有相关动物模型，可选择一种可以诱导与预期的人类免疫反应类似的动物模型[2]。非临床有效性关注疫苗的免疫原性、效价及保护力等方面的作用；非临床安全性对于确定合适的佐剂/抗原比例和安全剂量、免疫程序与途径，以及确定临床试验初期需检测的未知或潜在不良反应非常重要。由于抗原、佐剂以及疫苗成品均有可能导致安全问题，佐剂疫苗的安全性评价应包括佐剂和疫苗成品的毒性研究。非临床安全性研究应按药品非临床研究质量管理规范（GLP）进行。对于传统铝佐剂一般不要求进行单独佐剂的非临床有效性、安全性和药代动力学研究。铝佐剂与目标抗原组合的非临床研究应符合疫苗药理学和安全性研究的相关指导原则。为了降低临床人群使用的风险，根据铝佐剂与抗原的特性，基于“具体情况具体分析”的原则，科学评价铝佐剂的安全性和有效性。1.对于不改变已上市疫苗所含铝佐剂与抗原的疫苗：首先应进行与已上市疫苗对比的免疫原性、效价及保护力等研究；如铝佐剂与抗原类型及含量与上市疫苗相同，可进行局部耐受性、过敏性等安全性研究，并与已上市疫苗进行对比。2. 对于与已上市疫苗相比，铝佐剂类型和/或含量、抗原含量发生改变的疫苗：应进行与已上市疫苗对比的免疫原性、效价及保护力、局部耐受性、过敏性等研究，并与已上市疫苗进行对比；若有可能增加安全性的风险时，应考虑进行重复给药毒性试验。3.对于铝佐剂与新抗原结合的疫苗：应进行系统的非临床安全性与有效性研究，包括添加佐剂的必要性、佐剂与疫苗的配比、免疫原性（包括探索免疫程序及免疫途径等）、效价及保护力等有效性研究，及免疫毒性、一种敏感动物种属的单次与重复给药毒性、局部耐受性及过敏性安全性研究等。根据抗原作用机制与适应人群，判断开展生殖毒性试验的必要性。如果抗原存在心血管、呼吸及神经系统的安全性风险时，需进行相关安全药理学研究。五、临床研究预防用含铝佐剂疫苗的临床试验应符合我国《药物临床试验质量管理规范》（Good Clinical Practice，GCP）以及疫苗通用技术指导原则的相关要求[20-22]。尽管铝佐剂与疫苗抗原组合使用有多年的人用经验，但目前尚无可直接应用的选择和/或配制模式适用于所有疫苗；合理的佐剂-抗原筛选和优化疫苗配方是改进疫苗免疫应答和提高保护效力的关键。由于每种佐剂-抗原组合是独特的，研发含铝佐剂疫苗应首先通过充分的非临床研究，了解各类佐剂的作用机制及对免疫应答的影响。一般在非临床研究阶段，应根据产品分类对铝佐剂的类型、铝佐剂-抗原的最佳剂量配比及疫苗安全性和有效性进行相应的研究，并确定拟用于临床试验的制剂配方。如果缺乏可靠的动物模型或者免疫学指标预测免疫效果，则应考虑在早期临床试验中完成相关的探索性研究[23]。在研发多联/多价疫苗时，对于其中每种抗原成分均应提供添加或者不添加铝佐剂的充分证据。含铝佐剂疫苗在临床研究中各类铝佐剂与疫苗抗原应作为一个整体进行安全性和有效性评价。在研发含铝佐剂疫苗时，应考虑加入铝佐剂后可以提高免疫应答，同时不会明显增加接种局部和全身的不良反应，即铝佐剂的使用所带来的增强免疫应答的潜在获益，必须超过其所带来的风险；且安全性风险对于临床可以接受。含铝佐剂疫苗的关键性临床试验应遵循随机、盲法、对照的原则；应根据抗原和佐剂成分的特性进行设计。对于大多数可采用免疫原性替代终点评价有效性的疫苗，临床试验需要重点评价与保护相关的免疫原性指标。如果不能采用免疫原性作为替代终点，则需要对含铝佐剂疫苗的临床保护效力进行评价。鼓励在目标人群中进行免疫原性与保护效力之间的相关性评价。如果年龄组的跨度较大，在研究设计时，应事先进行分层或者进行多个独立的临床试验。在本指导原则中，研发含铝佐剂疫苗可按以下分类考虑临床试验设计[2]：1）铝佐剂与已上市抗原结合的疫苗，包括不改变已上市疫苗抗原与铝佐剂种类及含量的疫苗，还包括与已上市疫苗相比，对抗原含量、铝佐剂类型和/或含量进行增减、替换的疫苗；2）铝佐剂与新抗原结合研发的疫苗。具体关注以下方面：1.对于研发铝佐剂与已上市抗原结合的疫苗，若不改变已上市疫苗抗原与佐剂种类及含量配比，通常含铝佐剂疫苗在临床研究期间不需要单独对铝佐剂与抗原配方进行剂量探索研究，铝佐剂-抗原的配方和剂量范围参考已上市同类产品。如需对铝佐剂含量进行增减调整或改变铝佐剂类型进行替换，应根据实际变化情况，在临床前研究数据支持的前提下，通过临床试验证实变更后的佐剂用量与抗原组合配方的合理性。在研究铝佐剂对抗原免疫应答的影响时，包括考虑不同类型的铝佐剂（如氢氧化铝、磷酸铝等）及其缓冲体系对含铝佐剂疫苗的有效性和安全性影响。2.对于研发铝佐剂与新抗原结合的疫苗，或已上市抗原/多种抗原疫苗中拟加入铝佐剂时，由于含铝佐剂疫苗的临床前研究难以充分预测对人体获益的免疫效果，则考虑在设计临床研发计划时应包含必要的对比性研究，如是否添加佐剂、不同佐剂-抗原配比含量、不同佐剂类型等，以探索和证实加入铝佐剂的必要性和佐剂-抗原配比的合理性。对于研发已上市抗原拟添加铝佐剂组合的疫苗，应选择已上市抗原疫苗作为对照，有效性应获得优效的结果，且未增加安全性风险，经利弊权衡后需体现临床优势。如果使用铝佐剂的目的是为了满足公共卫生的迫切需求，在特定条件下减少抗原的需要量，即应用有限的抗原剂量接种使尽可能多的人群达到免疫保护，可以考虑接受非劣效性设计的临床结果。在含铝佐剂疫苗的临床试验中，应采用标准化方法收集和提供重要的安全性研究数据[24，25]。不良反应通常应关注接种相关的局部反应，如疼痛、红肿、硬结、肉芽肿炎症、无菌性脓肿等，以及全身反应，如发热、过敏反应等。还应关注含铝佐剂疫苗其他未知或潜在的不良反应，如潜在的免疫介导性疾病（pIMD）等。在疫苗上市后应继续进行长期的安全性监测。在研究铝佐剂对免疫应答的影响和长期安全性时，应结合临床前研究结果，综合评估和阐明佐剂组分对抗原的作用。对于与铝佐剂系统或其他新型佐剂组合的含佐剂疫苗（包括已上市抗原或多种抗原与佐剂的组合）的临床研究，同样应参考《疫苗临床试验技术指导原则》、《联合疫苗临床前和临床研究技术指导原则》等[20，21]国内外指导原则相关要求。六、已上市疫苗铝佐剂的变更已上市疫苗铝佐剂的原材料供应商、生产场地、制备工艺或外购铝佐剂供应商发生变更，可能会对疫苗的安全性、有效性产生不良影响。对于产品和工艺知识的全面认知是控制变更风险的重要基础。上市批准后，应持续监测铝佐剂生产工艺，通过对关键工艺参数及产品质量特性的监测以确保产品质量及生产工艺的稳定性，并不断提高对铝佐剂生产工艺及其对铝佐剂、疫苗成品质量影响的理解。在疫苗日常生产时，建议结合铝佐剂和疫苗质量的趋势分析对铝佐剂质量稳定性进行定期分析，结合实际生产经验确保铝佐剂质量特性和终产品有效性之间的相关性。对铝佐剂发生的变更应参照相关技术指南进行充分评估并展开可比性研究。除对变更前后的铝佐剂质量进行评估外，更为重要的是需对佐剂变更给吸附产物、疫苗成品带来的影响进行可比性研究，以证明铝佐剂的变更未对吸附产物及疫苗成品的安全、有效、质量可控性产生不良影响。如质量可比性研究结果不能证明质量可比，变更可能影响产品的有效性和/或安全性，则需要开展与变更前产品对比的动物安全有效性研究。可根据不同疫苗的特点，选择安全性、有效性的评价方法和/或指标，有效性方面可考虑进行扩展的免疫原性试验，安全性方面通常考虑进行局部耐受性及过敏性试验，必要时开展重复给药毒性研究[26]。如上述临床前研究结果不能证实铝佐剂变更未对疫苗有效性和/或安全性产生不利影响，则需开展必要的桥接临床研究，进一步验证变更前后含铝佐剂疫苗的安全性和有效性。名词解释佐剂：是指能够辅助抗原应答，调节免疫反应强度和类型的物质。佐剂系统：是指由多种免疫调控分子和递呈系统组合形成的特定组合，通过有效调整先天免疫或/和获得性免疫反应，获得针对特定病原体及目标人群更好、更广的疫苗保护效力。铝佐剂：指发挥佐剂作用的铝盐或者铝盐混合物，如，氢氧化铝、磷酸铝、无定型羟基磷酸铝以及上述铝佐剂的混合系统等。含铝佐剂系统：是指以铝佐剂为基础，与其他佐剂成分或递呈系统（如，CpG、MPL、脂质体、QS21等）共同形成的复合佐剂系统，如，AS04佐剂系统。含铝佐剂疫苗：是指铝佐剂以吸附、结合或混合等方式与抗原一起配制形成的疫苗。疫苗中除铝佐剂外，可能同时包括佐剂系统，但本指南中“含铝佐剂疫苗”除特殊注明外，仅针对铝佐剂和抗原配制形成的疫苗。共同吸附：多种抗原与佐剂共同混合进行吸附。该方法生产步骤简单，但可能因不同抗原间的吸附竞争导致部分抗原吸附率较低并可能影响批间一致性。顺序吸附：在铝佐剂及缓冲液中顺序加入单个抗原。抗原加入顺序可能对各抗原的吸附率产生影响。平行分别吸附：单一抗原分别与佐剂吸附，然后混合，或与不需事先吸附的抗原混合。该方法可以较好控制单个抗原的吸附程度，减少吸附率的批间差异；单独吸附的佐剂-抗原结合物稳定性较好并按需使用。但需要更多的过程控制和放行检验。参考文献：[1]王军志.《疫苗的质量控制与评价》， 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Vaccine. 2007;25(36):6618-24.[16]WHO GUIDELINES ON NONCLINICAL EVALUATION OF VACCINES， TRS 927，Annex1.[17]《化学药品注射剂与药用玻璃包装容器相容性研究技术指导原则（试行）》， 2015[18]NMPA.《化学药品与弹性体密封件相容性研究技术指导原则（试行）》，2018 [19]FDA.GUIDANCE FOR INDUSTRY FOR THE EVALUATION OF COMBINATION VACCINES FOR PREVENTABLE DISEASES: PRODUCTION， TESTING AND CLINICAL STUDIES，1997[20]NMPA.疫苗临床试验技术指导原则.2004.12. http://www.cde.org.cn/zdyz.do?method=largePage&id=46[21]NMPA.联合疫苗临床前和临床研究技术指导原则.2005. http://www.cde.org.cn/zdyz.do?method=largePage&id=50[22]NMPA.结合疫苗质量控制和临床研究技术指导原则.2005. http://www.cde.org.cn/zdyz.do?method=largePage&id=49[23]NMPA.药物Ⅰ期临床试验管理指导原则（试行）.2011.12. http://www.cde.org.cn/zdyz.do?method=largePage&id=118[24]NMPA.药物临床试验生物样本分析实验室管理指南（试行）.2011.12. http://www.cde.org.cn/zdyz.do?method=largePage&id=119[25]NMPA.预防性疫苗临床试验的不良反应分级标准指导原则（修订中）．2005. http://www.cde.org.cn/zdyz.do?method=largePage&id=58[26]NMPA.疫苗生产场地变更质量可比性研究技术指导原则.2014. www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2196/324051.html. 附件2《预防用含铝佐剂疫苗技术指导原则》起草说明一、起草背景近年来，企业申报量较大的新型疫苗均为含铝佐剂疫苗，如人乳头瘤病毒吸附疫苗（以下简称HPV疫苗）、肺炎结合疫苗、组分百日咳疫苗等，包括氢氧化铝和磷酸铝佐剂，目前含铝佐剂疫苗占我国已上市和研发佐剂疫苗中的80%以上。国家药监局组织对相关受理品种及共性问题进行梳理，发现存在早期研发过程中对铝佐剂生产和质控同步研发重视不够的普遍问题，同时通过调研了解到由于各疫苗生产企业的铝佐剂制备工艺不同，铝佐剂质量特性存在较大差异，且质控水平也存在差异，需要进一步加强。国家药监局组织药审中心起草预防用含铝佐剂疫苗技术指导原则，旨在指导含铝佐剂疫苗的研发、加强铝佐剂及含铝佐剂疫苗的生产过程和质量控制，进一步加强含铝佐剂疫苗的安全性、有效性和质量可控性。二、指导思想和定位以国家颁布的相关法规及技术指导原则为基础，立足国内预防性疫苗铝佐剂的发展现状，借鉴发达国家的先进管理理念，结合国内外相关研究进展和技术要求，本着科学性、可操作性、前瞻性和先进性相结合原则起草。本指导原则着眼于解决较为急迫的传统疫苗铝佐剂相关问题的同时，也考虑申报较为集中的含铝佐剂新型疫苗的技术要求，如组分百日咳疫苗、肺炎结合疫苗、HPV疫苗等。根据业内研发和生产过程中存在的突出问题，细化相关技术要求。以达到提升已上市疫苗质量、规范后续疫苗研究、提高指导原则可操作性等目的。该技术指导原则立足于原则性指导，而并非强制性规定，即着眼于技术指导作用。起草期间，根据专家意见及业界反馈，将指导原则题目确定为“预防用含铝佐剂疫苗技术指导原则”。本指导原则基于现阶段对铝佐剂及含铝佐剂疫苗的认识，本指导原则亦将随科学技术发展和经验积累而逐步完善。对于人用疫苗的其他新型佐剂、治疗用疫苗佐剂等相关的技术指南，将在今后逐步起草。三、起草过程药审中心于2018年4月起针对铝佐剂进行了调研，并经过多次内部讨论完成了指导原则初稿。结合国内外企业和专家会的意见对指导原则框架、初稿内容、整体技术要求等进行修订后，于2018年8月17日至9月16日，在药审中心网站公示征求意见。收集到12家国内外企业的反馈意见和3位专家的书面反馈意见。2018年9月20日至21日，药审中心召开第二次专家咨询会讨论，根据会议意见，完成定稿工作。2019年8月14日，国家药监局召开《预防用含铝佐剂疫苗技术指导原则》专题研讨会。根据会议精神及专家的反馈意见，药审中心对该指导原则进行了修改和完善。其中，将指导原则的适用范围明确为铝佐剂与已上市抗原组合及铝佐剂与新抗原（包括全新、改良新）组合的相关情形，对于新佐剂仅做原则性简单描述，各专业予以统一；将“已上市疫苗铝佐剂的变更”作为单独部分，补充细化了铝佐剂上市后变更的相关技术要求；并根据专家意见对原位吸附、名词解释进一步规范。四、主要问题说明（一）关于创新和改良新含铝佐剂疫苗的考虑《中国药典》是针对已上市疫苗产品制定的技术要求和质量标准，其通用原则对于创新和改良新疫苗的研发具有重要的指导和借鉴作用。但对于特定创新疫苗或改良疫苗，其生产、制剂处方和质控均需要在临床前研究、临床研究的长期探索过程中不断完善和确定，对于《中国药典》各论的执行需建立在疫苗药学基础是否一致的基础上，对于药学基础一致的，应严格执行《中国药典》的相关要求；对于特定创新疫苗或改良疫苗，佐剂类型及用量等不宜简单理解和套用《中国药典》各论，需通过充分的临床研究和风险-效益评估以最终确定。关于创新和改良新疫苗的具体定义，本指导原则将跟进并遵循今后修订的《药品注册管理办法》进一步定义。 （二）关于铝佐剂含量限度的考虑国际上采用法规或通则的形式明确提出了铝佐剂的安全性限度标准，均以铝离子含量为单位计，WHO和EMA规定不高于1.25mg/剂，FDA规定不高于0.85mg/剂。目前国外上市疫苗铝佐剂多为0.3—0.5mg/剂，个别疫苗采用的0.85mg/剂系目前上市疫苗使用铝佐剂的最高剂量。我国药典多个疫苗各论中均以氢氧化铝含量计算，规定了铝佐剂使用的上限和下限，为0.35—3.0mg/ml，该标准系以已上市疫苗铝佐剂含量范围划定。近年来，申报品种存在灭活疫苗毒株改良后使用铝佐剂含量低于《中国药典》各论要求、基因工程疫苗使用铝佐剂的类型及含量与已上市产品均不相同、已上市铝佐剂与新抗原联用等情形。建议根据具体疫苗品种，结合实际案例研究论证。对于创新或改良新的疫苗，需充分论证使用铝佐剂的必要性；如需使用铝佐剂，需参考国际通用的铝佐剂上限要求、已上市疫苗普遍选用不超过0.5mg/剂（以铝离子计）等大规模人群使用经验，通过充分的临床前研究和适用的临床研究筛选确定能够达到预期目的的最小使用剂量。（三）关于以铝盐为基础的复杂佐剂系统的考虑本指导原则主要适用于氢氧化铝、磷酸铝、以及氢氧化铝和磷酸铝混合佐剂系统为基础的疫苗。目前，已上市的疫苗产品中有以铝盐为基础的复杂佐剂系统，如已上市的二价人乳头瘤病毒疫苗，其AS04佐剂系统为氢氧化铝和单磷脂酰胺（MPL）。此类佐剂系统中铝佐剂药学研究部分可参照本指导原则相关内容。由于MPL等佐剂的制备、生产和质量控制十分复杂，本指导原则药学部分未涵盖其药学相关信息。相关药学研究可参照国内外未上市的药用辅料研究要求、国外新佐剂相关技术指南等要求。对于含铝佐剂系统的新疫苗，建议在进行充分的非临床研究基础上，逐步进行系统性临床研究。（四）关于先进方法的考虑鼓励申请人采用先进方法对铝佐剂的质量特性进行研究。如使用X-线晶体衍射、电镜、电感耦合等离子体质谱、零电荷点测定等。对于抗原-铝佐剂吸附产物的质量特性研究，鼓励采用先进的技术研究吸附对抗原结构的影响。如使用等温滴定量热法（ITC）对结合过程进行研究；使用FTIR、CD光谱等方法鉴定和监测研究蛋白二级结构的变化；使用荧光光谱、差示扫描热量法等方法监测蛋白折叠（三级结构）变化等。鼓励采用新技术进行相关研究进行吸附动力学监测，如，采用等温滴定量热法、显微镜或荧光标记技术等。使用先进方法对铝佐剂、抗原-佐剂吸附产物进行质量特性分析，旨在加深对铝佐剂、抗原-佐剂的理化特性、活性和结构变化的理解。为批间一致性分析、变更佐剂生产工艺、变更佐剂供应商、以及可能出现的与佐剂相关产品特性（如效价）的漂移，积累相关数据。建议申请人根据产品特点和风险控制进行研究，此类研究将有助于今后产品的上市注册和上市后变更评价。（五）关于铝佐剂一般质量特性铝佐剂的一些重要质量属性，如表面积、电荷、粒径大小和分布、对目标抗原的吸附能力和吸附容量等通常会被作为工艺及制剂开发时的重要考虑。将常用铝佐剂一般质量特性的共性认识列举如下：氢氧化铝佐剂以铝氢氧化合物为主，多以针状金刚石晶体颗粒形式存在，分子式为AlO(OH)。纯的氢氧化铝佐剂颗粒等电点pI值在10—11左右。氢氧化铝佐剂颗粒的表面Zeta电位在中性pH溶液中的呈阳性（带正电荷）。磷酸铝佐剂以磷酸铝化合物为主，以无定形状态颗粒形存在，分子式Al(OH)x(PO4)y，分子量不定，等电点会随磷酸根和羟基比例而变化，在高磷酸根含量时，磷酸铝佐剂颗粒等电点pI值范围4～5。氢氧化铝和磷酸铝佐剂基本粒子在无盐和缓冲液离子存在时均为几十或几百纳米（nm）级，在加盐或缓冲液后也聚集可形成约3—20微米（μm）的大颗粒。在与抗原吸附后，基本以聚集大颗粒形式存在。（六）关于含铝佐剂疫苗早期临床剂量探索研究的考虑一般在临床试验前应初步确定拟用于临床试验的含铝佐剂疫苗制剂处方范围。拟选用的佐剂和抗原的合理目标用量，应代表免疫应答和不良反应风险之间权衡的一个最佳配比。对于大多数佐剂-抗原结合物，要用尽可能低的佐剂量和/或抗原达到所需的免疫应答反应和产生最小的不良反应。对于含铝佐剂与已上市的抗原结合物，剂量范围参考已上市同类产品，通常在临床研究期间不需要单独对铝佐剂进行剂量探索。含铝佐剂与新抗原结合物，应在临床早期进行充分剂量探索研究。如在临床研究过程中需要对铝佐剂剂量进行调整或改变铝佐剂系统，应根据实际变化大小情况，在可接受范围内考虑在早期临床研究中进行探索研究；否则，有必要首先重新对铝佐剂单独进行相应的非临床剂量探索及佐剂-抗原结合物配比研究，基于风险评估结果再考虑重新进入临床试验。（七）关于已上市的疫苗执行本指导原则的考虑对于已上市多年的铝佐剂疫苗，上市阶段的临床研究及上市后大规模人群使用的经验已为疫苗的安全、有效性提供了良好的支持和佐证，申请企业已具备一定的生产基础，药典委“疫苗佐剂质量标准”研究课题中也显示国内上市疫苗使用的氢氧化铝基本符合统一后的质量标准。生产企业应参照本指导原则要求，进一步加强和完善铝佐剂及含铝佐剂疫苗的生产工艺过程控制，提升质控水平。如存在实质的工艺优化或调整，应根据既往产品知识和生产经验的积累，开展充分研究评估生产调整前后对铝佐剂及疫苗的质量影响，同时继续进行必要的上市后有效性研究和长期安全性监测。如存在影响产品质量的重大工艺变更，需及时申报。

各市、沈抚新区市场监督管理局：《辽宁省医疗器械注册人制度试点工作实施方案》经局务会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。辽宁省药品监督管理局2019年12月9日相关推荐CIO提供以下相关文库下载、合规服务以及线上培训课程学习。

　为加强医疗器械产品注册工作的监督和指导，进一步提高注册审查质量，国家药品监督管理局组织制定了《肿瘤相关突变基因检测试剂（高通量测序法）性能评价通用注册技术审查指导原则》和《CYP2C19药物代谢酶基因多态性检测试剂注册技术审查指导原则》，现予发布。　　特此通告。　　附件：1.肿瘤相关突变基因检测试剂（高通量测序法）性能评价通用注册技术审查指导原则　　　　　2.CYP2C19药物代谢酶基因多态性检测试剂注册技术审查指导原则　　国家药监局　　2019年11月12日附件1肿瘤相关突变基因检测试剂（高通量测序法）性能评价通用注册技术审查指导原则本指导原则旨在指导注册申请人对肿瘤相关基因检测试剂分析性能评价注册申报资料的准备及撰写，同时也为技术审评部门对注册申报资料的技术审评提供参考。本指导原则是针对肿瘤相关基因检测试剂分析性能评价的一般要求，申请人应依据产品的具体特性确定其中内容是否适用，若不适用，需具体阐述理由及相应的科学依据，并依据产品的具体特性对注册申报资料的内容进行充实和细化。本指导原则是对申请人和审查人员的指导性文件，但不包括注册审批所涉及的行政事项，亦不作为法规强制执行，如果有能够满足相关法规要求的其他方法，也可以采用，但需要详细阐明理由，并对其科学合理性进行验证，提供详细的研究资料和验证资料，相关人员应在遵循相关法规的前提下使用本指导原则。本指导原则是在现行法规和标准体系以及当前认知水平下制定的，随着法规和标准的不断完善，以及科学技术的不断发展，本指导原则相关内容也将适时进行调整。一、适用范围本指导原则所述肿瘤相关基因检测试剂分析性能评价主要是指基于高通量测序（high-throughput sequencing）即下一代测序（next generation sequencing，NGS），又称为大规模平行测序（massively parallel sequencing，MPS），体外检测人体组织肿瘤细胞中的肿瘤相关基因变异。用于检测体细胞突变的NGS正在广泛用于肿瘤诊疗相关的分子检测，包括对特定基因的DNA/RNA进行测序，以寻找与肿瘤临床诊疗相关的基因变异。肿瘤基因突变类型包括点突变、插入、缺失、基因重排、拷贝数异常等广义的基因突变。基于NGS测序原理的体外诊断（In Vitro Diagnosis，IVD）检测可能包括以下步骤：样本收集、处理和保存、核酸提取及处理、文库制备、测序和碱基识别、序列比对、变异识别和过滤、变异注释和解读以及检测报告的生成。同时，某些产品还可能会包括软件部分，但上述相关步骤并不一定被全部包括，应根据产品的具体设计流程来进行判断。对于每个检测步骤，申请人需要结合产品设计和临床意义来建立特定的可接受的质量评价指标和合格判断标准。此外，为满足产品特定预期用途，申请人需通过科学和适当的检测性能研究来确定适用的试剂、消耗品、仪器和软件。基于上述考虑因素，NGS检测产品的设计和工作流程中的任何差异均可能导致结果的不同，因此申请人需要清楚地描述相关检测性能指标。分析性能评价的初衷在于提出产品性能有效性、安全性相关问题的假设，然后通过研究进行确认。NGS在测序通量及发现未知基因变异方面具有优势，但是在NGS技术应用需求及使用中存在包括相关临床样本收集处理、NGS检测内容、测序流程、数据分析、结果报告等各方面的挑战。本指导原则将重点关注实体瘤中检测具有临床意义的体细胞变异和确保高质量的检测结果。申请人应以患者的利益为中心，充分整合临床肿瘤学家对于精准诊治的观点，并充分考虑在我国推广应用的可操作性。申请人可采用多样化的靶向基因组合检测。由靶向基因产生的信息可能会被用于诊断分类，指导治疗决策，和/或为特定肿瘤提供预后评价，不同产品包含的基因数量可能存在较大差异。本指导原则适用于进行首次注册申报和相关许可事项变更的产品。本指导原则不适用于全外显子检测、肿瘤全基因组测序、从头测序、游离DNA检测、RNA直接测序、病原体微生物及宏基因组学测序、胚胎植入前检测、疾病风险（含遗传风险）评估与预测、直接面向消费者测序及健康人群筛查。二、NGS性能评价（一）综述资料综述资料主要包括产品预期用途、产品描述、有关生物安全性的说明、研究结果的总结评价以及同类产品上市情况介绍等内容。 申请人在计划开发一个有针对性的基因检测试剂时，需确定其预期用途、待测基因数量、检测突变位点或者突变类型，包括将要检测的样本类型、适用人群以及哪些类型的检测信息将被评估和报告。还应考虑影响检测的设计、验证和质量控制的其他因素，并在试剂组成说明书中详细说明该产品包含的试剂组分及需要但未提供的试剂、设备及耗材。作为IVD检测一般原则，申请人应首先定义申报产品的预期用途和检测性能，产品的预期用途将直接影响检测设计和检测性能以及测序和/或报告的基因类型。申请人需要前瞻性地确定应进行的研究指标（例如准确性）以及每种研究指标应该满足的标准。在设计和开发完成之后，验证研究其是否满足预定义的性能。如果检测不符合任何预定义的性能标准，则应分析原因、重新验证或修改预定义的性能指标。通过反复的设计、开发和验证，直到检测满足设定需求。在整个过程中申请人需要记录所有研究方案、研究过程和结果以及每项研究设计的理由。建议申请人列出样本处理、文库制备、测序、生信分析等环节主要质量控制参数。如文库浓度及片段长度、碱基识别质量值（Base Call Quality scores）、过滤后有效Reads数、有效测序深度（如经过去重处理等）、符合最低测序深度和平均测序深度要求的区域（%）等。申请人应提供整个检测流程的标准操作程序文件（Standard Operating Procedure，SOP），对NGS技术检测全过程包括的样本收集处理、文库制备、测序、数据分析、结果报告等过程进行描述。生物信息学分析方面描述和记录数据处理和分析，包括变异识别、过滤和注释的所有过程。明确所有要使用的软件，包括来源（例如：内部开发以及第三方）以及主要修改。建议以列表形式描述所有需要的软件和/或数据库名称、版本及其功能。（二）主要原材料的研究资料NGS检测过程主要包括样本收集处理、文库制备、测序、数据分析、结果报告等。1.样本收集处理（如适用）样本收集处理过程是保证样本具有能如实反映患者体征的关键环节。申请人需提交涉及样本收集及处理相关试剂主要原材料信息，如样本前处理试剂、样本运输保存试剂、核酸提取试剂的主要组成成分等。2.文库制备及测序测序文库构建及测序过程中所需试剂主要包含脱氧核糖核苷三磷酸、连接酶、聚合酶、逆转录酶、限制性内切酶、引物、探针、接头等；如为申请人自行研究的主要原材料，申请人应对测序文库构建的实验过程予以详述；并提供对各主要原材料的功能性研究。并对制备完成的原料成品进行质量检验以确认其符合标准要求，且整个生产工艺应稳定可控。如为申请人外购的主要原材料，应详述每一种原材料外购方来源，提交外购方出具的每种原材料性能指标及质量控制资料，并详述申请人对外购主要原材料的各指标质量要求以及确定该原材料作为本产品主要原材料的详细依据。核酸类检测试剂的包装材料和耗材应无脱氧核糖核酸酶（Deoxyribonuclease,DNase）和核糖核酸酶（Ribonuclease，RNase）污染。3.生物信息分析及数据库要求NGS的数据分析流程或生物信息学流程一般可以分为碱基识别、序列比对、变异识别和变异注释等。明确参考序列类型，不同突变类型可能需要开发不同的变异/突变检测算法。其次，应根据产品设计类型提供软件工具的范围和所需的验证类型。如涉及数据库使用，建议申请人提交数据库的溯源信息、数据库类型、完整性、实时性、维护以及分析软件的版本、性能验证等资料。4.参考品要求内部参考品是保证产品性能稳定性以及检测值可溯源的重要构成之一。参考品研究应包括原料选择、制备过程、定值研究及评价指标等。申请人应对内部阳性/阴性参考品的来源、基因序列设置等信息进行验证，并提供参考品溯源过程的测量程序或参考方法的相关信息及详细的验证资料。具体要求如下：4.1阳性参考品及阳性质控品：4.1.1阳性参考品理想状态下，阳性参考品应当包括对所申报产品每个基因型的质控样本。但考虑到基于NGS技术的可检测基因数量较多，申请人应结合产品预期用途、临床意义及基因类型等因素进行针对性和代表性的设计。对于有明确肿瘤伴随诊断相关的基因，应考虑该类基因参考品设置的合理性和完整性，需包括伴随诊断相关的全部热点基因，建议采用临床样本或细胞系提取的核酸储备液作为原料。对于具有显著临床意义或潜在临床意义的基因，应考虑代表性问题，明确具有临床诊断意义的基因类型及基因型中不同的变异类型。突变频率、变异类型的选取应具有代表性，包括不同外显子，不同基因变异突变等。如检测编码区较大且存在非热点区域设计（如大于1M），建议在阳性参考品中考虑对检测整体区域的灵敏度验证（主要关注SNV等），如混合的永生化正常人白细胞DNA储存液等。不同突变/变异的变异丰度及突变频率，浓度范围设置应具有代表性并提供这样设定的依据。阳性参考品的突变形式及拷贝数需采用有效方法进行确认，并明确接受标准。申请人在设计阳性参考品时可一并考虑检测限参考品的设置及确认方式，并提供相关的依据。4.1.2阳性质控品模拟病人样本的目标核酸序列，并用于质控整个检测过程，包括核酸提取（如适用）、文库构建、测序和数据分析。目前阳性质控检测和分析过程应与临床样本方式一致。4.2阴性参考品及阴性质控品阴性参考品及阴性质控品建议为正常临床样本的混合物或细胞系，应明确不含有目标区域肿瘤突变基因。4.3精密度参考品精密度参考品设置要求可参考阳性/阴性参考品。4.4 PCR 试剂无模板质控品（No Template Control，NTC）（如适用）申请人应根据申报产品特点设置NTC质控品及检测接受标准，监测检测过程中是否存在污染。 （三）主要生产工艺及反应体系的研究资料NGS检测是一个复杂的工作流程，它由很多独立步骤组合而成。一般而言，对于每个检测组成部分，申请人应建立其特定检测的指标和验收标准。必须对NGS每个操作流程的性能表现进行一个内部的验证。每步流程都需要分别优化到一个最佳经验值，以此来综合决定最佳的实验操作条件及各参数的设置。1.应能对反应体系涉及到的基本内容，如临床样本用量、试剂用量、反应条件、质控体系设置等，提供确切的依据，配制工作液的各种原材料及其配比应符合要求。2.主要生产工艺、反应原理介绍。逆转录过程（如涉及）及最佳反应体系的研究资料，包括酶浓度、引物/探针浓度、脱氧核糖核苷三磷酸（deoxy-ribonucleotide triphosphate，dNTP）浓度、阳离子浓度等。3.申报产品如包含核酸分离/纯化试剂，应提交对核酸分离/纯化过程进行工艺优化的研究资料。如包括但不限于核酸体积、质量、浓度、纯度及完整性等。核酸浓度、纯度检测方法包括但不限于荧光法等；核酸完整性检测方法包括但不限于琼脂糖凝胶法等。（四）分析性能评估资料分析性能评估是反映产品主要原材料选择，生产工艺及反应体系等多方面因素设置是否合理的客观评价指标。检测试剂性能的研究方案应结合产品的反应原理，临床预期用途，使用条件等综合因素进行设计。性能研究应涵盖产品研制阶段对试剂盒进行的所有性能验证的研究资料，包括具体研究方法、内控标准、实验数据、统计分析等详细资料。本部分内容将从NGS检验流程中的质量控制要求和主要性能指标两部分进行阐述：1.NGS检验流程检测方法中，应明确所有检测要素（如仪器、软件、消耗品、试剂）。确定设计方案和标准并详细记录设计研究过程。对于基于NGS的检测的每个组成，应该确定规范并记录。记录每个检测组成对于关键因素（如覆盖率、碱基质量等）的局限性。确定并记录基因组的检测区域，包括基因和变异类型，如果关键的测序区域不符合最低性能要求（如最小覆盖标准等），则应修改检测并重新验证以达到最低性能要求。同时，应在产品说明书和/或标签中明确可能影响或限制产品检测性能情形。1.1样本制备申请人需考虑可接受检测的样本类型对检测结果的影响，应明确组织样本采集标准依据。用于肿瘤组织突变基因检测的标本，在进行检测前，须对肿瘤细胞进行评估。肿瘤细胞所占比例需达到后续检测方法的要求。在NGS检测试剂的设计开发过程中，申请人应对配套使用的核酸提取、分离、纯化及富集试剂进行验证并提供验证方案的依据，应明确样品质量（包括但不限于核酸浓度、纯度及完整性）的最低要求并进行质量控制。如分离/纯化后的核酸储备液质量（如浓度范围）不符合要求，应重新取材或扩大样本量再进行核酸分离/纯化。1.2测序文库制备文库制备是产生特定大小范围的DNA或cDNA片段的过程。文库质量非常重要，申请人应建立文库构建浓度、文库片段大小要求，文库浓度检测方法包括但不限于实时荧光定量PCR法；文库片段大小检测方法包括但不限于毛细管电泳法等。申请人应关注不同测序平台的性能特点，确保片段长度分布符合后续测序要求。如需要进行片段化处理。申请人应制定核酸序列片段化操作流程及质量控制方案。对经过片段化的核酸短序列的浓度及片段分布等参数进行验证。文库制备的关键步骤是在DNA片段的两端连接测序接头，接头序列是一段人为设计的序列，包含用于测序过程的多个目的的多个序列组分。如启动测序反应的通用测序引物序列，用于PCR扩增引物序列、锚定序列、索引（条形码）序列等。如申请人采用自定义序列，应提供设计依据及研究资料。加接头可以是独立的步骤，也可以在靶向序列富集过程中添加。申请人使用条码或标签时，需充分验证并满足测序的质量要求，如测序深度、覆盖度等条件。申请人应报告有效的条码或标签数量，并对每个条码或标签的序列及其位置有详细、清晰的记录。1.3测序及碱基读取目前可用的测序平台具有不同的测序方法，包括联合探针锚定聚合测序法、边合成边测序和离子半导体测序，以及不同的检测方法。尽管技术性能相似，但平台之间存在差异，特别是不同的DNA输入量要求、不同的测序通量、运行时间、测序读长和不同的碱基识别技术。这些差异会影响仪器处理低质量样本的能力、检测插入/缺失/融合等变异类型的能力以及样本通量。申请人应根据所选用的测序平台，选择合适的参数指标对测序质量进行监控，制定相应的管理制度及质量标准，并明确失控情况下的纠正措施。申请人应根据具体应用情况，如测序区域的大小及序列特征等因素确定测序所需要的覆盖度及深度。在测序过程中，申请人应建立标准操作流程及质量控制方案监控整个测序过程中的测序质量。申请人应描述清晰，如在确立测序深度时需要明确指出是平均测序深度还是最低测序深度；还需要说明测序数据类型，如原始测序数据（原始reads数）、过滤之后的高质量测序数据或去除重复之后的测序深度。碱基识别是指识别一段基因序列片段每一个位点的核苷酸的过程。不同测序平台具有不同的测序偏好性，可影响碱基读取过程中的错误类型与比率。碱基读取后，申请人应对每个碱基读取的质量进行评估。1.4生物信息学分析申请人应对生物信息学分析流程有完整的记录，建立完善的生物信息学分析软件的版本控制方案。申请人应建立生物信息学分析标准操作流程及质量控制方案，保证测序数据的分析、解读及报告的准确性与严谨性。生物信息学分析流程应描述清晰，包括每一步骤使用软件的名称、版本、参数设置要求，包括但不限以下指标：说明检查每个位点的碱基质量值和每个读段的平均质量值，碱基的频率分布，读长分布及是否存在重复序列和人工序列的评价方法，以保证按照该流程生物信息学分析结果可复现。生物信息学分析应至少报告具有明确临床指导意义的结果。生物信息学分析一般包括但不限于数据预处理、数据比对及质控、变异识别和变异注释。根据测序类型和检测报告的变异类型选择生物信息流程，并考虑变异识别和评估流程过程中的限制因素以及第三方生物信息学工具对整个生物信息流程的影响。1.4.1数据预处理：申请人应说明分析流程使用的软件类型及数据预处理步骤。数据文件（如FASTQ格式文件）应包含质控参数，如每个位点碱基质量值的控制参数、GC含量以及序列长度分布等。明确测序碱基质量值（Base Call Quality，如质量值Q值得分）的阈值。明确判定实验有效的符合碱基质量值的最低百分比。如采用其他方法，应提供研究资料及选择依据。1.4.2数据比对及质控：申请人应提供BAM （Sequence Alignment/Map）文件生成过程软件类型，每个样本数据参数标准以及判定实验有效的最低接受标准。提供参考序列的选择依据，如为特殊序列，应提供采用该序列的依据。1.4.3突变分析：根据申报产品可检测的基因类型，申请人应确认软件工具类型及选择依据。明确不同基因类型质控标准以及判定实验有效的最低接受标准。1.4.4突变注释：申请人应提供每个突变预测的功能性作用以及临床解释注释的形成过程及数据来源依据。1.5软件研究（如适用）根据申报产品预期用途，可能存在一些软件产品不包含在申报产品组成成分中，但生物信息分析过程中需要用到该软件，则该软件被视为检测系统一部分，申请人应提供该部分软件相关适用性研究资料。1.6 NGS数据的存储、传输与共享（如适用）用于储存原始和经过分析后的检测结果。建议申请人提交数据存储中心的安全性、稳定性、维护与升级方案以及异常情况处置方案等资料。1.7公共/内部数据库应用（如适用）如申报产品的测序结果需要借助公共/内部数据库进行结果注释或报告解读，申请人需提供所使用的公共/内部数据库在产品检测中起到的作用说明，公共/内部数据库类型、功能介绍、版本号、标准操作流程及质量控制方案等。2.主要性能指标分析性能验证包括通过一组预定义性能评价方式，以证明性能是否足以满足其预期用途并符合预定义的性能标准。通常涉及是否符合统计学评价要求，或检测是否存在与患者的疾病相关的变异等。2.1分析性能用样本设置要求申请人应提供用于评估各项性能研究的标本数量和类型设定的依据。根据产品预期用途，样本研究应包括代表性变异和变异类型。研究应考虑与检测适应症相关的临床意义区域，跨不同基因区域的变异、难以测序或难以比对的基因区域，人工混合嵌合体以及任何其他变异类型、检测区域。例如：如果检测旨在用于检测和报告插入、缺失位点等，应包括但不限于不同大小的基因片段、突变所在区域等。应在研究中使用含有与检测适应症相关的临床样本，临床样本应具有适当的代表性，确保可覆盖申报产品声称的临床相关序列变异等。2.2准确性2.2.1总体要求准确性包括对比检测值与被检测值之间一致性。对于基于NGS测序原理的检测，通过与适当的对比方法比较，如核酸测序或其他经过验证的方法，评估申报产品准确性能。根据检测的性能指标，准确性研究应包括代表性变异和变异类型验证（准确性研究样本要求详见2.1分析性能用样本设置要求）。对于每种变异类型以及代表性临床相关变异，应考虑变异频率。对于变异类型，为了确定检测的变异类型以及检测它们的测序区域（不管变异是否具有致病性），可以使用具有代表性的参考物质或具有高置信度的样本进行研究。对于临床相关的变异，准确性计算包含使用基于临床样本的研究数据与临床样本相关的指标。准确性研究中应含有代表性临床相关变异与检测适应症的临床样本，以确保临床相关序列变异被检测和报告。准确性评估如采用前瞻性临床样本时，收集和处理的方式应与产品预期用途一致。如果前瞻性的临床样本不可用，则可以使用临床相关区域中含有特定变异的冻存临床样本或人类细胞系样本替代或补充研究。根据待评价方法和对比方法对所有变异的检测结果分别计算阳性符合率（Positive Percent Agreement，PPA）、阴性符合率（Negative Percent Agreement，NPA）、阳性预测值（Positive Predictive Value，PPV）。通过检测评估的每种类型的变异，如单核苷酸多态性（Single Nucleotide Variant，SNV）、插入、结构变异，和测序区域范围（如高度同源、高度多态或其他困难的区域），分别计算PPA、NPA等。表1 准确性评估方法表1注：PPA通过将A（真阳性结果数）除以（A+C）、NPA通过将D（真阴性结果数）除以（B+D）。这些计算不应包含任何无应答或无效应答，无应答或无效应答结果应被单独列出（见表2）。根据适用情况计算每种变体类型以及临床相关变异PPA、NPA等。表2 准确性评估方法表2注：准确性研究中无应答或无效应答的百分比应该被估计为（E + F）/ N以及95％的双侧置信区间。此外，应评价阳性结果中的无应答或无效应答E /（A + C + E）和阴性结果中的无应答或无效应答F /（B + D + F）。申请人应设定无应答或无效应答的最小可接受标准并提供依据。样本总数（N = A + B + C + D + E + F）。申请人应对无应答或无效应答产生原因进行分析，注意区分无应答或无效结果与模棱两可结果，如质控正常但结果无法识别的情况等。 2.2.2参考品准确性各水平、各突变位点的阳性参考品均应按要求检出阳性，考虑到浓度梯度或突变梯度的不同，应对各水平阳性参考品设置相应检出要求；阴性参考品在各个引物探针组合的检测条件下均应检出为阴性。2.3检测限明确可接受的最低检测限（Limit of Detection，LoD），并明确无效应答或无应答检测结果的可接受标准。为预期用途中包含的每种变异类型建立LoD。如果检测人工混合的样本（如嵌合样本），需要考虑不同的等位基因比率，确定检测限。试剂LoD的研究中应在常规临床实验室条件和确定的样本类型下进行。通常，LoD值采用分析物最低浓度计算得出，在此浓度下，可从相应检测重复中获得至少95%的阳性检出和可接受水平的无应答或无效应答。当不同的变异类型可能具有不同的LoD时，需要计算不同的序列被测区域范围中的每个变异类型的LoD。NGS检测方法可以同时检测多种类型突变基因，因此灵敏度的设置应根据不同突变基因类型及判读方式进行验证。2.4空白限（检测基线）应确认不会对报告区域的质量分数或覆盖率产生负面影响。应包含具有代表性的基因区域、变异类型和序列背景进行验证研究。设置空白检测限检测标准，设定评价方案及方法。2.5分析特异性分析特异性是评估产品仅可检测到预期待测变异的能力。根据预期用途和产品设计，一些潜在的内源性或外源性物质干扰和交叉反应或交叉污染可能会对产品检测性能产生影响。交叉反应（如同源区域、假基因和其他类型的交叉反应序列）可能导致错误检测，从而产生假阳性结果。患者标本的交叉污染可能将其他不正常的序列引入到检测中，从而导致假阳性或假阴性结果。因此，应选择产品预期用途所覆盖样本或样本类型以及DNA提取方法中相关的干扰物质开展研究。同时，应对已知交叉反应的等位基因和同源区域进行评估。2.6精密度精密度研究主要是指使用相同的样本（包括检测临界值附近的样本）在各种特定条件下进行检测（如不同操作员，不同操作条件，不同检测天数，不同仪器等），并考虑检测中主要的变异来源。申请人应评估变异和野生型基因的精密度，其中应分别报告不同检测区域和变异类型的检测值。申请人应使用客观证据和有效的统计方法来验证这些指标设定标准。对可能导致检测结果多样性的主要因素进行评价，包括但不限于检测多个样本、不同检测批间、不同适用机型、试剂批次、检测天数和操作员。此外，申请人应考虑外部因素相同的情况下，应进行申报试剂在相同或相似被测物的重复性检测以评价检测结果。申请人需对每个检测条件和检测区域下每个变异类型精密度分别进行报告，还应报告无应答或无效应答的百分比。2.7体细胞与胚系突变鉴别研究（如适用）申请人需提交资料明确申报产品如何有效鉴别胚系突变，申请人无论使用何种方法，都应遵循保证准确检测的原则。如：对肿瘤样本进行检测的同时对该患者正常配对样本（正常癌旁组织或外周血白细胞）进行检测，根据配对样本与癌组织样本中鉴定出的突变信息进行鉴别筛选，应确认样本中特有的基因多态性，并明确混合后的每个多态性位点的预期频率。当无配对样本时，申请人需提供如何有效区分体细胞突变和胚系突变鉴定标准并提供相关研究资料。2.8批次互通性（如适用）NGS的检测通常包括试剂，消耗品，仪器和软件。各部分相对独立，申请人需对各批次之间是否互通进行研究。2.9生物分析流程的性能补充研究（如适用）当临床样本、细胞系或生物合成材料不可用或无法完全覆盖生物分析流程时，可以使用含有各种要求类型的已知序列变异（如：SNV、插入、缺失、结构变异等）的计算机构建的序列标本。申请人可采用软件编辑满足验证需要的模拟样本或数学模型，对生物分析流程进行补充验证。这些数据文件应使用与申报产品相同的预分析和分析方法来生成。需要注意，编辑样本不能替代生物学样本，只能作为生物学样本不能满足所有验证条件下的补充情形。2.10其他评估检测局限性时，申请人应采用特殊样本，如大于特定大小的插入或缺失或重排，并确定检测无法以预期的准确度和精确度检测到的序列变化类型。如果这些区域是申报产品检测预期用途的一部分，则需要验证高度同源、高度多态或其他困难区域的变异的检测性能。如果被检测的基因区域的一部分难以测序并且不能达到性能阈值，则应该将其报告为检测局限性。如适用，申请人应记录申报产品不会报告的检测类型。在设计和验证过程中，申请人应记录所有检测失败情况并分析原因。例如，由于未能满足其一个或多个检测运行质量指标等。不符合质量标准的检测区域不应报告变异结果。由于未能达到检测运行质量标准而未被检测到的区域，则应如实报告。申报产品上市后，通过上市后临床数据收集和分析或药品说明书中明确具有伴随诊断用途的基因，在不改变原有反应体系和检测方式等情况，申请人可通过收集本产品临床有效性资料申请变更其临床用途。三、名称解释通量测序（High-throughput sequencing）：又称下一代测序技术（Next-generation sequencing），可以一次性对数百万条核酸分子进行大规模平行测序。全基因组测序：对某种生物基因组中的全部碱基进行测序，即把细胞内完整的基因组序列从第一个DNA分子开始直到最后一个DNA分子完整检出，并按顺序排列。从头测序（de novo sequencing）：即不依赖于任何已知的基因组参考序列和其他序列信息，而直接对某个物种的全基因组DNA进行测序，然后利用生物信息学工具对下机序列进行拼接和组装，从而获得该基因组的全序列或连续的大片段。永生化正常人白细胞：将正常人的白细胞进行体外培养，并通过基因转染等技术将外源性永生化基因，如病毒、原癌基因和抑癌基因突变体等，导入目的细胞内以增加永生化的发生率，从而得到的永生化细胞株。变异丰度：变异基因型在所有基因型中所占的比例，计算方式为变异基因型数量除以野生型和变异型基因总量。变异频率：变异基因型在总人群中的基因频率。原始reads数：经过高通量测序后，测序下机数据总reads数。有效测序深度（如经过去重处理等）：去除PCR重复等后的平均深度。符合最低测序深度和平均测序深度要求的区域（%）：最低测序深度和平均测序深度均大于阈值的区域数与区域总数的比值。GC含量（GC content）：在测序所得的所有碱基中G（鸟嘌呤）和C（胞嘧啶）两种碱基数与所有碱基数的比值。覆盖率：测序覆盖区域占总目标区域的比例。最小覆盖标准：测序覆盖区域占总目标区域的最小比例阈值。碱基识别质量值（base call quality scores）：衡量测序质量的重要指标，指测序得到的碱基的可靠性程度，基因的高通量测序中，每测一个碱基会给出一个相应的质量值（base call quality，Q），用于衡量测序准确度。质量值越高表示碱基识别越可靠，碱基被测错的概率越小。锚定序列：测序芯片上随机分布的两种不同的寡核苷酸序列，用于与测序文库结合。索引（条形码）序列：index标签序列或barcode标签序列，指在文库构建过程中引入的一段标签序列，用于多样品同时测序时区分不同样本的序列。 无应答或无效应答：测序结果失败或测序数据低于质量控制标准判定结果无效。四、参考文献1.李金明等.高通量测序技术，科学出版社 2018.122.王忻琨.新一代测序数据分析，科学出版社 2018.23.Stuart M.Brown.第二代测序信息处理，科学出版社 2017.14.步宏、叶丰等.临床分子病理NGS100问简明问答（第一版）5.中国食品药品检定研究院，第二代测序技术检测试剂质量评价通用技术指导原则6. EVALUATION OF AUTOMATIC CLASS III DESIGNATION FOR MSK-IMPACT （Integrated Mutation Profiling of Actionable Cancer Targets）7. The Association for Molecular Pathology，American Society of Clinical Oncology,and College of American Pathologists Standards and Guidelines for the Interpretation and Reporting of Sequence Variants in Cancer The Journal of Molecular Diagnostics，Vol. 19，No. 1，January 20178.Verification and Validation of Multiplex Nucleic Acid Assays；Approved Guideline. Clinical and Laboratory Standards Institute. NCCLS，MM17-A，Vol.28 No.9，ISBN 1-56238-661-1。9.Guidelines for Diagnostic Next-Generation Sequencing. European Journal of Human Genetics，2015，24（1）：1584-1589。10.ACMG Clinical Laboratory Standards for Next-Generation Sequencing. Genetics in Medicine，2013，15（9）。11.Ewing AD，Houlahan KE，Hu Y，Ellrott K，Caloian C，Yamaguchi TN，Bare JC，P'ng C，Waggott D，Sabelnykova VY et al：Combining tumor genome simulation with crowdsourcing to benchmark somatic single-nucleotide-variant detection. Nature methods 2015，12（7）：623-630.12.FDA.Considerations for Design,Development，and Analytical Validation of Next Generation Sequencing （NGS）–Based In Vitro Diagnostics （IVDs）Intended to Aid in the Diagnosis of Suspected Germline Diseases13.FDA.Use of public human genetic variant databases to support clinical validity for genetic and genomic-based in vitro diagnostics，Document issued on April 13，2018.14. FoundationFocus™ CDxBRCA Technical Information Summary15.中国肿瘤驱动基因分析联盟（CAGC），中国临床肿瘤学会（CSCO）二代测序（NGS）技术应用于临床肿瘤精准医学诊断的共识第一版（试行）2016.04.2316.中国临床肿瘤学会肿瘤标志物专家委员会，中国肿瘤驱动基因分析联盟二代测序技术在肿瘤精准医学诊断中的应用专家共识 中华医学杂志98（26）2018.7.10五、起草单位国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心。附件2CYP2C19药物代谢酶基因多态性检测试剂注册技术审查指导原则本指导原则旨在指导注册申请人对CYP2C19药物代谢酶基因多态性检测试剂注册申报资料的准备及撰写，同时也为技术审评部门对注册申报资料的技术审评提供参考。本指导原则是对CYP2C19药物代谢酶基因多态性检测试剂的一般要求，申请人应依据产品的具体特性确定其中内容是否适用，若不适用，需具体阐述理由及相应的科学依据，并依据产品的具体特性对注册申报资料的内容进行充实和细化。本指导原则是对申请人和审查人员的指导性文件，但不包括注册审批所涉及的行政事项，也不作为法规强制执行，如果有能够满足相关法规要求的其他方法，也可以采用，但需要提供详细的研究资料和验证资料，相关人员应在遵循相关法规的前提下使用本指导原则。本指导原则是在现行法规和标准体系以及当前认知水平下制定的，随着法规和标准的不断完善，以及科学技术的不断发展，本指导原则相关内容也将适时进行调整。一、适用范围药物代谢酶在药物体内代谢过程中起着重要作用，其活性强弱是药物代谢速率的重要影响因素，直接决定了药物作用的强度和持久性。人体内的药物代谢酶主要有细胞色素P450（CYP450）同工酶和N-乙酰转移酶（NAT）等。CYP2C19酶是一种重要的CYP450同工酶，临床以CYP2C19酶为主要代谢酶的药物包括抗血小板药物（如：氯吡格雷）和质子泵抑制剂等。氯吡格雷是一种抗血小板药物，广泛用于：急性冠脉综合征（ACS）患者，包括非ST段抬高性ACS（不稳定性心绞痛UA或非Q波心肌梗死）和ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者，其中，非ST段抬高性ACS包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者；外周动脉性疾病患者；近期心肌梗死或近期缺血性卒中患者。氯吡格雷作为一种前体药物，本身并无药理活性，主要经CYP2C19酶代谢活化，产生活性代谢产物，后者与血小板表面的P2Y12受体不可逆结合，抑制血小板聚集，干扰ADP介导的血小板活化，发挥抗血小板效应。CYP2C19酶的编码基因为CYP2C19基因，位于人类10号染色体上。CYP2C19基因含有42个等位基因，CYP2C19*1为野生型等位基因，其编码的酶具有正常活性。CYP2C19*2（rs4244285，c.681G>A）和CYP2C19*3（rs4986893，c.636G>A）编码的CYP2C19酶活性降低，是中国人群中存在的2种主要的等位基因，在中国人群的发生频率分别为23.1%～35%和2%～7%。CYP2C19*17（rs12248560,c.-806C>T）编码的CYP2C19酶活性增强，在中国人群的发生频率约为0.5%～4%。除CYP2C19*2/*3/*17之外，可能影响CYP2C19酶活性的CYP2C19等位基因还包括CYP2C19*4～CYP2C19*8等，但这些等位基因在中国人群的发生频率低，其功能与临床意义有待进一步研究。CYP2C19基因的遗传变异导致CYP2C19酶活性的个体差异，使人群出现超快代谢者（UM）、快代谢者（EM）、中间代谢者（IM）和慢代谢者（PM）4种表型。CYP2C19 UM患者应用常规剂量的氯吡格雷后体内生成的活性代谢产物增多，对血小板的抑制作用升高，抗血小板功能增强，出血风险增大。而CYP2C19 PM患者应用常规剂量的氯吡格雷后体内生成的活性代谢产物减少，对血小板的抑制作用下降，抗血小板功能减弱，血栓风险增大。UM个体的基因型可为CYP2C19*17/*17纯合型或CYP2C19*1/*17杂合型；EM个体的基因型可为CYP2C19*1/*1纯合型；IM个体的基因型可为CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3、CYP2C19*2/*17或CYP2C19*3/*17杂合型；PM个体的基因型可为CYP2C19*2/*3、CYP2C19*2/*2和CYP2C19*3/*3杂合型或纯合型。通过CYP2C19药物代谢酶基因多态性检测，可将服药人群分为上述4类氯吡格雷代谢患者，从而用于氯吡格雷的用药指导。美国FDA在氯吡格雷药物说明书中建议：对于CYP2C19 PM患者，可考虑使用其他血小板P2Y12抑制剂。遗传药理学知识库以及临床遗传药理学实施联盟（CPIC）发布的CYP2C19基因型和氯吡格雷用药指导文件建议：对于CYP2C19 PM患者和IM患者，可选用其它抗血小板药物（如：普拉格雷或替格瑞洛）进行治疗。2015年，原国家卫生计生委发布的《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》也建议：对于CYP2C19 PM患者的抗血小板治疗，可增加氯吡格雷的剂量或选用其他不经CYP2C19代谢的抗血小板药物（如替格瑞洛）等。然而，对于哪些氯吡格雷服药人群需进行CYP2C19基因型检测，国内外尚无统一意见。2013年发布的《抗血小板治疗中国专家共识》建议：CYP2C19基因型检测临床应用价值有限，不推荐常规进行。CPIC在随后发布的CYP2C19基因型和氯吡格雷用药指导文件中建议：基于CYP2C19基因型的氯吡格雷抗血小板治疗主要用于进行经皮冠状动脉介入治疗的急性冠脉综合征患者（简称为ACS/PCI患者），尚无证据表明CYP2C19基因型可用于指导氯吡格雷在其他患者中的抗血小板治疗。2014年发布的《抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议》建议：不推荐常规进行CYP2C19基因型检测，仅对PCI术后血栓高危、且计划调整P2Y12抑制剂治疗方案的患者，推荐进行血小板功能检测和CYP2C19基因型检测。2017年发布的《基因多态性与抗栓药物临床应用专家建议》建议：CYP2C19基因型检测主要对缺血高风险/出血高风险患者选用P2Y12抑制剂有参考价值。综合考虑上述意见并结合中国实际情况，建议将本指导原则的预期适用人群限定为：正在服用或将要服用氯吡格雷进行抗血小板治疗的冠心病患者，主要为急性冠脉综合征（ACS）且进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者（ACS/PCI患者）、PCI术后血栓高危且计划调整P2Y12抑制剂治疗方案的患者、缺血高风险或出血高风险患者等。其中，PCI术后血栓高危患者以及缺血高风险/出血高风险患者的人群限定可参考相关指南。本指导原则所述CYP2C19药物代谢酶基因多态性检测试剂是指：利用分子生物学检测技术，如聚合酶链反应（PCR）等，以CYP2C19基因特定序列为检测靶标，对接受氯吡格雷治疗患者的外周静脉全血或口腔拭子等样本基因组DNA中的CYP2C19基因多态性进行体外定性检测的试剂，用于氯吡格雷的用药指导。本指导原则的技术要求是基于荧光探针PCR方法建立的，对于其他分子生物学检测技术，可能部分要求不完全适用或本文所述技术指标不够全面，申请人可以根据产品特性对不适用部分进行或补充其他的评价和验证，但需阐述不适用的理由，并验证替代方法的科学合理性。本指导原则仅对用于氯吡格雷用药指导的CYP2C19药物代谢酶基因多态性检测试剂的相关要求进行了说明，由于CYP2C19参与了多种不同药物的代谢，对用于其他药物用药指导的CYP2C19药物代谢酶基因多态性检测试剂，可能部分要求不完全适用或本文所述技术指标不够全面，申请人可以根据产品特性对不适用部分进行修订或补充其他的评价和验证。本指导原则适用于进行首次注册申报和相关许可事项变更的产品。二、注册申报资料要求（一）综述资料综述资料主要包括产品预期用途、产品描述、有关生物安全性的说明、研究结果的总结评价以及国内外同类产品上市情况介绍等内容。其中，同类产品上市情况介绍部分应着重从方法学、检验原理、最低检测限及被测靶标（基因多态性位点）等方面详细说明申报产品与目前市场上已获批准的同类产品之间的主要区别。除此之外，还应说明被测靶标纯合型和杂合型在中国人群的发生频率。若被测靶标为新的多态性位点，申请人还应提交支持资料，以证明：1.携带新位点等位基因所编码的CYP2C19酶对氯吡格雷具有预期的代谢活性；2.携带新位点等位基因的患者，其血小板功能具有预期的差异；3.接受氯吡格雷治疗且携带新位点等位基因的患者表现出预期的主要不良心血管事件；4.根据基因型调整抗血小板治疗方案后，携带新位点等位基因的患者预后获得改善。上述资料应为体内临床试验数据，如：在预期适用人群体内进行的酶速率研究试验，基因型与预期适用人群的主要不良心血管事件关联试验，基因型导向的抗血小板治疗试验等。上述资料必须包括基于中国人群的充分的临床数据。如新位点可用于氯吡格雷用药指导的结论已获得行业认可，应同时提交证明其获得行业认可的支持资料。综述资料应符合《体外诊断试剂注册管理办法》（原国家食品药品监督管理总局令第5号，以下简称《办法》）和《关于公布体外诊断试剂注册申报资料要求和批准证明文件格式的公告》（原国家食品药品监督管理总局公告2014年第44号），以下简称《44号公告》的要求。（二）主要原材料的研究资料CYP2C19基因多态性检测试剂主要原材料研究资料包括主要反应成分、质控品及企业参考品的研究资料。1. 此类产品的主要反应成分一般包括人基因组核酸提取/纯化试剂、检测所需引物、探针、酶、dNTP、反应缓冲液等。申请人应提交相关原材料的选择、制备和质量标准研究资料。如为申请人自制，应提交详细的工艺稳定性研究资料；如为外购，还应提交供应商筛选资料以及供应商提供的原材料质量检定报告。1.1 核酸提取/纯化试剂（如有）的主要组成、原理介绍及相关的验证资料。1.2 引物、探针本文所述CYP2C19基因多态性检测一般针对等位基因CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17。申请人应详述引物、探针的设计原则，提供引物、探针核酸序列、模板核酸序列及两者的对应情况。建议设计两套或多套引物探针以供筛选，针对待测位点的检测灵敏度和特异性等进行评价，选择最佳设计，并提交详细的筛选研究数据。同时应针对引物、探针核酸序列及检测靶序列进行同源性比对，如有同源序列应着重评价是否会有交叉反应。申请人应针对选定的引物、探针原材料进行质量评价，一般包括：分子量、纯度（HPLC等）、浓度、探针荧光标记基团的激发波长和发射波长，以及功能性试验等，并依据评价结果建立合理的质量标准。1.3酶CYP2C19基因多态性检测试剂可能涉及到的酶包括DNA聚合酶和尿嘧啶DNA糖基化酶（UDG/UNG）。申请人应针对各种酶的活性进行验证，提交功能性试验资料，并确定酶的质量标准。DNA聚合酶应具有DNA聚合酶活性，无核酸内切酶活性，具热稳定性。UDG/UNG应具有水解尿嘧啶糖苷键的活性，无核酸外切酶及核酸内切酶活性。1.4脱氧三磷酸核苷（dNTP）包括dATP、dCTP、dGTP、dTTP或dUTP；应提交对其纯度、浓度、保存稳定性等的验证资料，以及功能性试验资料，并确定质量标准。2.质控品试剂盒的质控体系通过设置各种试剂盒质控品来实现。CYP2C19基因多态性检测试剂的质控品可分别设置野生型、杂合型及纯合突变型DNA样品（至少包含常见的多态性位点），同时设置不含待测靶序列的空白质控品用于交叉污染的质控；亦可直接采用常见多态性位点的杂合型样品及空白质控品进行质量控制。对于此类产品，一般情况下，反应体系中野生型序列和突变型序列均有阳性反应，可以对管内抑制导致的假阴性结果进行质量控制，则试剂盒中可不另外设置内标对照；否则，应另外设置内标对照。质控体系应能够对检测全过程进行有效的质量控制，包括试剂及仪器性能、可能的扩增反应抑制物（管内抑制）、交叉污染等因素造成的假阴性或假阳性结果。质控品可采用质粒或临床样本的核酸提取液等。空白质控品应参与样本核酸的平行提取。申请人应针对质控品原料选择、制备、定值过程等提供详细的研究数据，并对质控品的检测结果做出明确的范围要求。3.企业参考品企业参考品主要包括阳性参考品、阴性参考品、检测限参考品、精密度参考品等。申请人应提交有关企业参考品原料选择、制备方法、基因序列确认及检验标准的研究资料，包括所用到的参考方法等。3.1阳性参考品：可采用临床样本或其核酸提取液，样本类型与待测样本一致。应至少包含野生型和所有多态性位点的杂合型样本，同时尽量纳入纯合突变型样本。对于某些稀有基因型，需要时也可采用细胞系代替。3.2阴性参考品：应考虑检测特异性的评价，纳入同源序列交叉反应样本、干扰样本等。3.3检测限参考品可选择最低检测限浓度（例如：95%检出率水平）或接近最低检测限浓度（例如100%检出率水平）的临床样本或其核酸提取液，至少包含所有多态性位点的杂合型样本。3.4精密度参考品应至少包括所有多态性位点的低浓度杂合突变型临床样本或其核酸提取液。如CYP2C19基因多态性检测试剂已有国家参考品，企业参考品的要求应不低于国家参考品要求。（三）主要生产工艺及反应体系的研究资料主要生产工艺研究资料包括工作液配制（引物、探针浓度、酶浓度、dNTP浓度、缓冲液离子浓度等）、分装和冻干（如有）、荧光标记等工艺过程的描述及确定依据。生产过程应对关键参数进行有效控制，可采用流程图方式描述生产工艺，标明关键工艺质控步骤，并详细说明该步骤的质控方法及质控标准。反应体系研究指最佳反应条件的选择确定过程，包括样本采集预处理、样本保存、样本用量、试剂用量、核酸提取纯化步骤（如有）、PCR反应条件、阈值循环数（Ct值）等的确定。不同适用机型的反应条件如果有差异应分别详述。（四）分析性能评估资料申请人应针对下述各项分析性能提交详细的评估资料，包括试验方法、试验样本（类型、来源、数量、处理方法、基因型和浓度确认）、试验可接受标准、统计方法、试验数据及结论等。有关背景信息也应在资料中有所体现，包括实验地点、适用仪器、试剂规格、批号等。分析性能评估的实验方法可以参考相关国内或国外有关体外诊断产品性能评估的指导原则进行。每项性能评估应尽量采用与适用样本类型一致的临床样本，对于某些稀有基因型也可采用细胞系等。如产品适用样本类型不止一种，申请人应针对不同样本类型分别完成性能评估。1. 核酸提取/纯化性能（如有）在进行靶核酸检测前，应有适当的核酸提取/纯化步骤。该步骤除最大量分离出目的核酸外，还应有相应的纯化作用，尽可能去除PCR抑制物。无论检测试剂是否含有核酸提取/纯化的组分，企业都应结合检测试剂的特性，对配合使用的核酸提取/纯化方法的提取效率、提取核酸纯度等做充分的验证，并评价该方法能否满足CYP2C19基因多态性检测试剂的要求，提供详细的评价资料。2. 检测准确性建议采用若干份临床样本验证CYP2C19基因多态性试剂的检测准确性，样本类型与产品适用范围一致；样本应涵盖野生型和所有多态性位点的杂合突变、纯合突变情况，并包含不同基因组DNA浓度。对于某些基因型样本较为稀有的情况，亦可采用细胞系代替。3. 检测限和可报告范围CYP2C19基因多态性检测试剂的最低检测限可定义为：在满足一定的检测准确性和精密度的条件下，能够检出目标基因的最低人基因组DNA浓度。检测限评价建议采用临床样本或细胞系，并至少包含所有多态性位点的杂合突变型。可采用梯度浓度的人基因组DNA样本进行多次重复检测，确定适当检出率水平（如：95%）下的最低人基因组DNA浓度，即为最低检测限。系列稀释度应能够覆盖大部分检出概率区间（0～100%），可根据各浓度梯度检测结果直接判定，也可通过概率计算或其他适当方法进行测算。同时，申请人亦应评价CYP2C19基因多态性试剂可准确检出的人基因组DNA浓度上限，即适当检出率水平下的最高人基因组DNA浓度。4. 分析特异性4.1 应针对同源性序列（例如CYP2C19的其他突变序列、CYP2C9基因序列等）进行交叉反应验证，说明交叉反应样本的制备方法、核酸序列确认方法，提交详细的验证资料。4.2 应针对可能的内源和外源性干扰物进行干扰试验研究。干扰物的选择与所用样本类型有关，例如：全血样本，内源干扰物主要涉及血脂、胆红素、血红蛋白和白蛋白等，外源干扰物主要包括血液样本采集可能用到的抗凝剂、常用药物等；对于口腔拭子样本，干扰物需考虑全血、口腔定植菌以及口腔可能接触到的抗菌漱口液、牙膏、食物、药物、烟草等。干扰试验可通过在临床样本中人工添加干扰物质的方式，评价干扰物质对目标基因检测的影响，也可直接采集暴露于干扰因素后的受试者样本，进行干扰试验评价。建议申请人在每种干扰物质的潜在最大浓度（“最差条件”）条件下进行评价；如有干扰，应确定不产生干扰的最高浓度。5. 精密度精密度评价应采用临床样本进行试验，试验操作完全按照说明书执行，包含核酸提取/纯化等样本处理步骤。样本应至少涵盖所有多态性位点的杂合突变型。精密度评价需满足如下要求：5.1对可能影响检测精密度的主要因素进行验证，除检测试剂（包括核酸提取/纯化组分）本身外，还包括分析仪、操作者、地点、时间、检测轮次、试剂批次等。5.2设定合理的精密度评价周期，对批内/批间、日内/日间以及不同操作者之间的精密度进行综合评价。如有条件，申请人应选择不同的实验室进行重复实验以对室间重复性进行评价。5.3用于精密度评价的临床样本应根据可报告范围的基因组DNA浓度至少设置低浓度和中/高浓度水平。5.4精密度指标可设置为检测成功率等，申请人应对精密度指标评价标准做出合理要求。精密度评价资料应详述试验设计、试验数据、统计分析及试验结果，列出有关试剂、仪器、实验室、人员、样本的相关信息。（五）阳性判断值确定资料对于此类试剂，阳性判断值即为能够获得理想的检测准确性的临界值（Cut-off）。建议纳入一定数量的临床样本，涵盖野生型和所有多态性位点的突变型，采用受试者工作特征（ROC）曲线的方式进行研究。相关资料中应详述试验方案、样本来源、样本量、样本入组标准及试验结果等。应针对不同样本类型（如有）分别进行阳性判断值研究，明确是否有差异。如果试剂判读存在灰区，应解释说明灰区范围的确定方法。对于某些检测方法学，阳性判断值研究可能不适用，申请人应说明理由。（六）稳定性研究资料稳定性研究资料主要包括申报产品的稳定性研究和适用样本的稳定性研究两部分。前者主要包括申报产品的实时稳定性、开瓶稳定性、复溶稳定性、运输稳定性及冻融次数限制的研究等；后者则是指适用样本的保存条件、保存时间等方面的研究，如果包括多种样本类型，则需分别完成相关研究。申报产品实时稳定性研究中，应采用至少三批样品在实际储存条件下保存至成品有效期后，选取多个时间点进行产品性能评价，从而确定产品保存条件和有效期。样本稳定性研究中，如核酸提取液不一定立即进行检测，则还需对核酸提取液的保存条件和稳定性进行研究。申请人应提交有关稳定性研究方案的确定依据、具体的试验方法及详细的研究数据、结论。（七）临床试验应满足《体外诊断试剂临床试验技术指导原则》（原国家食品药品监督管理总局通告2014年第16号）的要求，下面仅说明本类试剂临床试验中应关注的重点问题。1.临床试验机构申请人应当选定不少于3家（含3家）临床试验机构，按照相关规定开展临床试验。申请人应根据产品特点及预期用途，综合不同地区人种和流行病学背景等因素选择临床试验机构。2.临床试验人群正在服用或将要服用氯吡格雷进行抗血小板治疗的冠心病患者，主要为急性冠脉综合征（ACS）且进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者（ACS/PCI患者）、PCI术后血栓高危且计划调整P2Y12抑制剂治疗方案的患者、缺血高风险或出血高风险患者等。其中，PCI术后血栓高危患者以及缺血高风险/出血高风险患者的人群限定可参考相关指南。3.临床样本应为临床原始样本，如静脉抗凝全血等，不应直接采用提取的基因组DNA进行试验。临床样本的采集、处理、保存和提取等应同时满足申报产品说明书以及对比试剂说明书（如适用）的相关要求。4.临床试验样本量如申报产品同时适用于静脉全血或口腔拭子等不同基质的样本类型，则每种样本类型的例数应分别满足法规要求。5. 临床检测准确性验证5.1 对比试剂5.1.1已有同类产品上市的申报产品对于已批准的CYP2C19*2（rs4244285，c.681G>A）、CYP2C19*3（rs4986893，c.636G>A）以及CYP2C19*17（rs12248560,c.-806C>T）多态性位点，可选择已上市同类试剂作为对比试剂。5.1.2 无同类产品上市的申报产品对于新的多态性位点，可选择基因测序作为对比方法。5.1.3基因测序应提交临床试验机构和测序机构签章的委托测序协议。应对选用的测序方法做详细介绍，应提供以下关于测序的详细试验资料，该部分资料需由临床试验机构签章。5.1.3.1测序原理、测序仪型号、测序试剂及消耗品的相关信息。5.1.3.2测序方法所用引物信息，如核酸序列、分子量、纯度、功能性实验等资料。引物设计应涵盖申报产品扩增的被测靶标。5.1.3.3 测序方法的性能验证，尤其是最低检测限的确认，建议将所选测序方法与申报产品的性能进行比对分析。5.1.3.4 测序方法应建立合理的阳性和阴性质控，以对临床样本的检测结果进行质量控制。5.1.3.5 提交有代表性的样本测序图谱及结果分析资料。6. 氯吡格雷指导用药临床有效性的验证6.1 已有同类产品上市的申报产品已批准的CYP2C19*2（rs4244285，c.681G>A）、CYP2C19*3（rs4986893，c.636G>A）以及CYP2C19*17（rs12248560,c.-806C>T）多态性位点，无需进行该部分验证。6.2 无同类产品上市的申报产品6.2.1如新多态性位点用于氯吡格雷用药指导已获行业认可（包括：CPIC、国内相关指南或专家共识、相关药物说明书以及临床应用等的认可），且有充分的中国人群的体内临床数据，无需进行该部分验证。6.2.2如新多态性位点用于氯吡格雷用药指导未获行业认可，应提交基于中国人群的充分的体内临床数据，包括但不限于：6.2.2.1新的多态性位点等位基因编码的CYP2C19酶对氯吡格雷的代谢动力学验证资料。6.2.2.2血小板功能检测。比较不同基因型患者血小板功能的差异。6.2.2.3基因型与主要不良心血管事件关联性的体内临床试验。6.2.2.4基因型可指导氯吡格雷用药的有效性证据。6.2.3 需要强调的是，对于6.2所述申报产品（包括6.2.1和6.2.2），申请人应在临床试验资料部分提交声称的新多态性位点已获行业认可的相关资料以及基于中国人群的充分的体内临床数据等，以证明申报产品可指导氯吡格雷用药。7. 临床试验方法、数据及统计分析7.1应在临床试验方案或报告中描述申报产品和对比试剂/方法的试验方法。7.2临床试验原始数据应以列表方式表示，包括申报产品的结果、对比试剂/方法的结果、临床诊断、年龄、性别以及是否进行PCI等。7.3应总结野生型、各多态性位点杂合型和纯合突变型的例数，以交叉四格表分别总结两种试剂对各多态性位点的定性检测结果，并分别计算各多态性位点基因型的阳性符合率、阴性符合率、总体符合率及其95%置信区间，对定性结果分别进行四格表卡方或kappa检验，以验证两种试剂检测结果的一致性。7.4 结果差异样本的验证在数据收集过程中，对于两种试剂检测结果不一致的样本，应采用合理方法进行复核，并对差异原因进行分析。如无需复核，应说明理由。8. 临床试验方案各临床试验机构的方案设置应基本一致，且保证在整个临床试验过程中遵循预定的方案，不可随意改动。整个试验过程应在临床试验机构的实验室内并由本实验室的技术人员操作完成，申报单位的技术人员除进行必要的技术指导外，不得随意干涉实验进程。试验方案应确定严格的入选/排除标准，任何已入选的样本被排除出临床试验都应记录在案并明确说明原因。在试验操作过程和结果判定时应采用盲法以保证试验结果的客观性。各临床试验机构选用的对比试剂/方法应保持一致，以便进行合理的统计学分析。另外，申报产品的样本类型不应超越对比试剂/方法对样本类型的要求。9. 临床试验报告应对试验的整体设计及各个关键点给予清晰、完整的阐述，应该对整个临床试验实施过程、结果分析、结论等进行条理分明的描述，并应包括必要的数据和统计分析方法。（八）产品技术要求产品技术要求应符合《办法》《44号公告》和《医疗器械产品技术要求编写指导原则》（原国家食品药品监督管理总局通告2014年第9号）的相关要求。该类产品作为三类体外诊断试剂，应将主要原材料、生产工艺及半成品要求等内容作为附录附于技术要求正文后。如果申报产品已有相应的国家/行业标准发布，则企业标准的要求不得低于上述标准要求。（九）产品检验报告根据《办法》的要求，第三类体外诊断试剂申请注册时应提交连续三个生产批次样品的检验报告。如有国家标准品/参考品的检验项目，应在产品检验时采用。（十）产品说明书产品说明书应满足《体外诊断试剂说明书编写指导原则》（原国家食品药品监督管理总局通告2014年第17号）的要求，产品说明书的所有内容均应与申请人提交的注册申报资料中的相关研究结果保持一致。下面对CYP2C19药物代谢酶基因多态性检测试剂说明书的重点内容进行阐述。1.【预期用途】 应至少包括以下几部分内容：1.1本产品用于体外定性检测人体xx样本中的yy基因多态性，可检测的多态性类型包括aa，本产品用于氯吡格雷的用药指导。本产品不能预测患者对氯吡格雷的应答情况，仅能辅助医生确定氯吡格雷治疗策略。本产品检测结果仅供临床参考，不应作为患者是否用药的唯一依据，临床医生应结合患者病情、疗效及其他实验室检测指标等对本产品的检测结果进行综合判断。1.2介绍被测靶标（基因多态性位点），明确各多态性杂合型和纯合型的临床发生频率，明确可进行氯吡格雷用药指导的适用人群，明确不同基因型与氯吡格雷的关系。2.【主要组成成分】2.1说明试剂盒包含组分的名称、数量、比例或浓度等信息，说明不同批号试剂盒中各组分是否可以互换。2.2试剂盒中不包含但对该项检测必须的组分，企业应列出相关试剂/耗材的名称、货号及其他相关信息。2.3如果试剂盒中不包含用于核酸提取纯化的试剂组分，则应在此注明经过验证后配合使用的商品化核酸提取纯化试剂盒的生产企业、产品名称以及产品货号和医疗器械备案号（如有）等详细信息。3.【检验原理】3.1对试剂盒的被测靶标进行详细描述（基因位置、多态性位点及相关特征等），对试剂盒所用探针、引物、多态性的判定终点等进行详细的介绍；对不同样本反应管组合、质控品设置及荧光信号检测原理等进行介绍。3.2试剂盒技术原理的详细介绍，建议结合适当图示进行说明。如反应体系中添加了相关的防污染组分（如UNG酶），也应对其作用机理进行适当介绍。4.【储存条件及有效期】说明试剂盒的效期稳定性等，应明确具体的储存条件及有效期等信息。5.【样本要求】样本的采集、处理、运送和保存：明确样本采集、核酸提取纯化前的处理（如离心和洗涤等）、保存条件及期限（短期和长期）以及运送条件等。冷藏/冷冻样本检测前是否需要恢复至室温，冻融次数的限制等。6.【适用仪器】所有适用的仪器型号，并提供与仪器有关的重要信息以指导用户操作。7.【检验方法】详细说明实验操作的各个步骤，包括：7.1实验条件：实验室分区、实验环境的温度、湿度和空调气流方向控制等注意事项。7.2试剂配制方法和注意事项。7.3详述核酸提取纯化的条件、步骤及注意事项（如适用），对核酸提取纯化环节进行合理的质量控制，明确提取核酸的浓度纯度等质量要求。7.4扩增反应前准备：加样体积、顺序等。7.5 PCR各阶段的温度、时间设置、循环数设置或相应的自动化检测程序及相关注意事项。7.6仪器设置（如适用）：特殊参数、探针的荧光素标记情况、对待测多态性及其他质控品的荧光通道选择等。8.【检验结果的解释】结合质控品、样本管检测结果以及多态性类型与氯吡格雷表型之间的关系，以列表形式详述所有可能出现的结果及相应的解释。如存在检测灰区，应详述对于灰区结果的处理方式。9.【检验方法的局限性】9.1申报产品仅对下述多态性类型xx进行了验证。9.2有关假阴性结果的可能性分析9.2.1不合理的样本采集、运送及处理或核酸过度降解均有可能导致假阴性结果。9.2.2未经验证的其他干扰或PCR抑制因子等可能会导致假阴性结果（如有）。10.【产品性能指标】简述以下性能指标：10.1最低检测限：简单介绍最低检测限的确定方法，并明确最低检测限结果。10.2阳性/阴性参考品符合率。10.3精密度：简单介绍精密度的确定方法，并明确精密度结果。10.4分析特异性10.4.1交叉反应验证：同源性序列等交叉反应验证。10.4.2干扰物质验证：样本中常见干扰物质对检测结果的影响。10.5对比试验研究（如有）：简要介绍对比试剂（方法）的信息、所采用的统计学方法及统计分析结果。11.【注意事项】应至少包括以下内容：11.1如该产品含有人源或动物源性物质，应给出具有潜在感染性的警告。11.2临床实验室应严格按照《医疗机构临床基因扩增实验室管理办法》（卫办医政发〔2010〕194号或现行有效版本）等有关分子生物学实验室、临床基因扩增实验室的管理规范执行。三、起草单位国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心。