《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的主要内容问答

一、医保支付资格的概念是什么？

本实施细则所称医保支付资格是指定点医药机构相关人员依据其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的医疗保障服务协议（以下简称“服务协议”）而取得涉及医疗保障基金使用的医药服务资格（不涉及行政许可准入和事前备案）。

二、黑龙江省医保支付资格管理制度何时试行？

从2025年3月1日起，依据《国家医保局  国家卫生健康委  国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《黑龙江省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（黑医保规〔2025〕3号），对相关人员2025年3月1日以后发生的违法违规违约行为进行责任认定和记分管理。

三、建立医保支付资格管理制度的总体思路是什么？

在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。通过“驾照式记分”模式对定点医药机构相关责任人员的违规行为进行量化管理，达到警示教育目的，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，防止犯罪行为的发生，最大程度保护医务人员，全力促进医保基金安全高效、合理使用，努力保障公民医疗保障合法权益。  

四、建立医保支付资格管理制度需要重点解决的难题是什么？

近年来，医保基金监管力度不断加大，但部分定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守信者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守信医务人员的保护。

五、定点医药机构相关人员主要包括哪些人员？

主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

六、非公立医疗机构相关人员医保支付资格如何管理？

非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医保支付资格管理按公立医疗机构规定执行。

七、相关责任人员的责任认定原则是什么？

相关人员认定一般责任、重要责任、主要责任应当按照下列规定认定：

一般责任，其职责范围内不履行或者不正确履行职责，对违法违规使用医疗保障基金起配合作用的。

重要责任，其职责范围内不履行或者不正确履行职责，对违法违规使用医疗保障基金起主动作用的。

主要责任，其职责范围内不履行或者不正确履行职责，对违法违规使用医疗保障基金起决定作用的。

八、定点医药机构应当如何签订服务承诺书？

定点医药机构应当自签订服务协议之日起5个工作日内组织相关人员通过签署服务承诺书形式，作出并履行服务承诺，按规定上传省医保信息平台；新招聘的相关人员，签订劳动（劳务）合同时，应当同步签署服务承诺书。

定点医药机构应当自相关人员作出服务承诺之日起5个工作日内将相关情况报送医疗保障经办机构，未做出服务承诺的相关人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务。

九、医保支付资格管理制度对医务人员的主要影响是什么？   

根据制度设计初衷和部分地方的实践，暂停、终止医保支付资格的只是全体医务人员中的极少数，绝大多数医生都能够通过主动承诺、引领示范、梯度记分警示教育，达到自我规范、自我约束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确“定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”“定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚”。建立医保支付资格管理制度，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。

十、医保经办机构对定点医药机构有哪些管理规定？

县级以上人民政府医疗保障经办机构应当按下列规定对定点医药机构相关人员进行管理：

一是登记备案状态为暂停或者终止的相关人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构应当妥善做好工作安排，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算；

二是多点执业（就业）相关人员在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或者终止的，其在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或者终止；

三是定点医药机构被中止服务协议（涉及医疗保障基金使用的医疗服务），相关人员登记备案状态应当调整为暂停；

四是定点医药机构被解除服务协议，相关人员登记备案状态应当调整为终止；

五是相关人员对违法违规使用医疗保障基金行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（就业）。

十一、动态记分管理有哪些主要规定？

动态记分管理有以下9条主要规定。

（一）记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

（二）根据相关人员违法违规使用医疗保障基金行为的严重程度，一次记分的分值档次为1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。

（三）在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加计算分值。

（四）同一违法违规行为涉及不同情形，应当按最高分值记分；

（五）多点执业的医师，应当累加计算其各执业点记分；

（六）相关人员在不同定点零售药店执业（就业）的，其记分应当累加计算。

（七）记分时点应当以作出行政处罚、服务协议处理时间为准。

（八）在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。

（九）在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

十二、医保支付资格计分后如何修复？

相关人员因违法违规使用医疗保障基金行为受到记分处理后，符合下列情形之一的，可以申请记分修复。一是参加医疗保障部门组织的医疗保障政策法规和相关知识学习的；二是参加医疗保障部门组织的公益活动的；三是参加医疗保障部门组织的政策研究的；四是协助医疗保障部门开展医疗保障基金使用监督工作的。

相关责任人员一次性被记分达到12分的，不予记分修复。

 十三、医疗保障经办机构、定点医药机构根据记分结果，应当对相关人员采取下列措施？

（一）记分累计3分以内（含3分）的，定点医药机构对相关人员进行谈话提醒，组织相关人员参加有关法律、法规、政策等培训学习；

（二）记分累计4-6分（含6分）的，经办机构对相关人员进行谈话提醒，组织相关人员参加有关法律、法规、政策和有关知识等培训学习；

（三）记分累计7-9分（含9分）的，经办机构向相关人员所在定点医药机构通报记分情况；

（四）记分累积达到9分的，暂停医保支付资格1个月；一次性记分达到9分，暂停医保支付资格2个月；

（五）记分累积达到10分的，暂停医保支付资格3个月；一次性记分达到10分，暂停医保支付资格4个月；

（六）记分累积达到11分的，暂停医保支付资格5个月；一次性记分达到11分，暂停医保支付资格6个月；

（七）记分累积达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；

（八）一次性记分达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

十四、如何避免记分与处理面过大？

医保部门应将记分范围严格限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议、处以违约金），这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样做的目的就是要避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

十五、什么是梯度式记分管理？

医保支付资格管理采用的是类似驾照记分的方式，根据违法违规行为的严重程度，区分性质，予以梯度式记分。对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒，让欺诈骗保者真正付出代价。

十六、相关人员有记分修复需求时，修复途径、标准有哪些？

县级以上人民政府医疗保障行政部门对相关人员的记分修复应当按照下列途径和标准执行。

（一）结合修复申请情况，围绕医疗保障基金监督管理有关法律、法规、规章、政策、服务协议等，定期组织相关人员开展线上学习、培训和考试，依据考试成绩每年最高减免6分，其中，考试成绩每100分减免1分。

（二）相关人员通过现场参与县级以上人民政府医疗保障部门组织的有关医疗保障宣传活动修复，最多不超过3分，其中，参与省级活动的，每参与一次，减免2分；参与市、县级活动的，每参与1次，减免1分。

（三）相关人员在上一年度医疗保障信用评价中，被评为B等级的可减免1分，被评为A等级的可减免3分。

（四）相关人员通过举报医疗保障基金违法违规行为修复，其中，获得县（市、区）级医疗保障部门举报奖励的每次减免1分，获得市（地）级医疗保障部门举报奖励的每次减免2分，获得省级医疗保障部门举报奖励的每次减免3分。

（五）相关人员通过协助县级以上人民政府医疗保障部门开展医疗保障基金监督检查、参与医保调研等修复，每有效参与一次减免1分，最多不超过3分。

（六）相关人员通过发表医疗保障文章修复，最多不超过6分，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分。

十七、医保支付资格管理与医疗保障信用管理有何关系？

1.共同点：各级医疗保障部门应积极探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系，应为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

2.不同点：①管理对象有差异：医疗保障信用主体有机构和人员两大类，医保支付资格管理只有人员一类。②侧重点不一样：医疗保障信用管理以激励为主，惩戒为辅；医保支付资格管理以警示教育为主，激励为辅。③县级以上人民政府医疗保障部门应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入医疗保障信用管理体系，依法依规开展守信联合激励和失信联合惩戒。

十八、定点医药机构在贯彻落实医保支付资格管理制度中，需要做哪些主要工作？

1.主体责任：及时主动落实好自我管理的主体责任，建立健全智能审核和监控事前提醒工作管理制度，不断探索“源头治理”机制，努力做到防患于未然。

2.夯实基础：加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台相关人员医保支付资格管理模块联通；按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作；并向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。

3.宣传教育：记分累计3分以内（含3分）的，定点医药机构对相关人员进行谈话提醒，组织相关人员参加有关法律、法规、政策等培训学习；

4.患者权益：在收到相关人员支付资格被暂停、终止通知书后的第一个工作日内，应将相关人员支付资格被暂停、终止情况通过大屏、公示栏、挂号平台等方式公开，确保患者及其家属在挂号、就医或购药前充分知晓。对坚持要求被暂停、终止医保支付资格医师看病的患者，需书面告知患者及其家属，该人员提供的医药服务只能自费，医保基金不予报销（急诊、抢救等特殊情形除外）。住院病人的主管医生被暂停、终止医保支付资格后，定点医药机构应及时做好妥善处理，确保住院病人的救治与医保费用结算不受影响。

5.异议申诉：定点医药机构或者相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护有异议的，可自收到记分处理通知书之日起10个工作日内，以书面形式向经办机构提出申诉，申诉应当说明理由并提供相关证明材料。陈诉申辩材料需经相关人员签字并由定点医药机构签字盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。