药品不良反应报告表-零售模板

XXXX 大药房质量管理记录 药品不良反应报告表 编号： 患者 姓名 性别 年龄 情况 过敏史 用药原因 住址 药物 药 品名称 生产单位 规格含量 批号 记录 使用和反应情况 用药开始时间 年 月 日 时 分 反应开始时间 年 月 日 时 分 用法与用量 不良反应的表现