各市州医疗保障局，省医疗生育保险服务中心，各部省属医疗机构：    为规范新增医疗服务价格项目管理工作，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国家医保局等八部门关于印发的通知》（医保发〔2021〕41号）等文件精神，我们制定了《湖南省医疗服务价格项目新增管理办法》，现印发你们，请遵照执行。湖南省医疗保障局2025年5月21日   湖南省新增医疗服务价格项目管理办法第一章  总  则    第一条  为规范医疗服务价格项目新增，促进医疗新技术、新项目及时应用临床，满足群众医疗服务需求，根据国家医疗保障局关于医疗服务价格项目管理有关规定，制定本办法。    第二条  本省行政区域内各级各类医疗机构医疗服务价格项目新增，适用本办法。    本办法所称医疗服务价格项目新增管理是指按照规定和程序，将符合条件、全省现行医疗服务价格项目未覆盖的新医疗技术或新医疗活动，转化为边界清晰、要素完备的医疗服务价格项目，作为医疗卫生机构服务患者的收费依据和计价单元的管理过程。    第三条  新增项目应遵循“临床必需、创新优先、安全可靠、质价相宜、疗效确切、符合伦理”的基本原则。第二章  新增项目立项要求    第四条  医疗保障部门设立新增项目，应同时符合下列条件：        1.在取得执业许可证的医疗机构中，由具备执业资格的医务人员提供医疗服务；    2.国家行业主管部门已制定临床规范、准许临床应用；    3.符合伦理规范，包括医学伦理和社会伦理；    4.临床证据证明安全、有效，与现有项目的功能、目的相同的，应有临床证据证明其安全性、有效性或经济性中的一项或若干项具有优势；    5.向患者收费应符合质价相符、公平负担的要求；    6.法律法规、部门规章、规范性文件规定的其他条件。    第五条  属于下列情形之一的，医疗保障部门不予立项:    1.属于非医疗活动的，包括但不限于教育培训、科研随访、资料复制、养生保健等；    2.属于医疗活动，但属于医疗服务前期技术准备的，或独立实施无临床价值的具体操作步骤；或者属于拆解、拼接、组合现有项目，将各种功能、目的项目捆绑，以打包、组套、套餐等各种名义提供服务的；    3.属于医疗活动，但服务和收费的性质属于公共卫生服务、行政事业性收费、经营服务性收费、医疗机构代收费的；或属于医疗机构维持正常运转需要对外购买的服务、能源动力；或属于医疗机构应尽义务或内部管理责任，应反映在医院综合运行成本和总体价格水平中的事项；    4.属于医疗活动，但患者个体的临床获益无法验证；或者仅发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不直接面向患者的服务；    5.变更现有项目的应用场景、提供方式、辅助技术、流程顺序的项目，虽使用不同器械、仪器、设备、试剂或改变技术操作流程，但诊疗目的一致的项目；或者变更现有项目名称、表述的项目；    6.尚属于科研试验阶段的项目；或者落后的、已被淘汰或逐渐被淘汰的项目，学术界仍有争议的项目，医疗不确切、诊疗目的不明确、诊疗效果不明显的项目，不符合卫生经济学的要求、性价比不合理的项目；    7.违反法律、法规、规章、规范性文件规定的项目。第三章  新增项目立项程序    第六条  新增项目以医疗机构申报、医疗保障部门受理审核为主，基本立项程序包括项目申报、受理、论证评估、征求意见、立项赋码、公开发布等环节。必要时，省医疗保障局可以根据社会发展、突发事件等实际需要，依职权主动新增项目。    第七条  新增项目实行分级申报，每年二季度集中受理。在长部省属公立医疗机构直接向省医疗保障局提出申请，其他医疗机构向所在市州医疗保障局提出申请。新增项目须通过医保信息平台医疗服务价格管理子系统进行申报。    第八条  各申报医疗机构应按要求提供相关资料，并对资料的完整性、真实性、准确性负责。    1.新增医疗服务价格项目申请表；    2.新增医疗服务价格项目信息资料汇总表；    3.国家卫生行政主管部门发布的技术规范、临床指南、专家共识等；    4.涉及试剂、耗材、设备等医用产品的，提供药监部门出具的医疗器械注册证、生产许可证、经营许可证、产品购买发票等相关资料复印件；    5.外省市已公布项目及价格的，提供文件复印件及其他需要说明的事项；    6.新增医疗服务项目申报价格高的，提交项目创新性、经济性评价报告，并对申报价格的合理性、必要性作出特别说明；    7.设备维护和折旧成本高，或项目内（外）一次性耗材、专机专用耗材单产品采购价格高的，附设备耗材采购价格相关证明材料，同时由设备或耗材生产企业对产品采购价格的合理性必要性作出特别说明。    第九条  市州医疗保障局受理辖区范围内医疗机构申报项目，申报项目与现有项目服务产出相同、能够被现有项目所涵盖且无需进行项目兼容处理的，或者明显不符合立项条件的，不予受理；申报资料不完备、不规范的，指导医疗机构 5 个工作日内补充完善，医疗机构无法补齐材料的，不予受理。省医疗保障局受理在长部省属医疗机构申报项目。    第十条  省医疗保障局对照本办法第二章之规定，对已受理的新增项目进行论证评估，规范项目要素。论证评估采取专业论证评估、综合论证评估等方式，确保评估工作全面、客观、准确。参与论证评估的专家及工作人员应签署保密和廉政承诺书。   （1）专业论证评估。省医疗保障局组织或委托第三方医学专业机构，组织临床专家进行论证，对申报项目的安全性、必要性、经济性、创新性、有效性、伦理性等方面进行专业论证评估，出具论证评估报告。   （2）综合论证评估。省医疗保障局组织相关职能部门及临床、物价等领域专家，组成论证评估小组，对通过专业论证评估的项目进行综合论证评估。同意立项的，应对项目名称、服务产出、价格构成、除外内容、计价说明等内容进行完善。    第十一条  省医疗保障局就拟新增项目征求省卫生健康、财政、市场监管等相关职能部门意见，并公开征求社会意见。    第十二条  省医疗保障局对拟新增项目组织集体审议，审议通过的新增项目报国家医疗保障局。    第十三条  医疗机构按新增项目申报，但与现有项目服务产出一致、内涵相同的，不再单独设立医疗服务项目，并按以下规定处理。    1.属于对项目名称、内涵、计价说明等要素进行再确认，不涉及价格水平或收费方式调整的，省医疗保障局予以确认并按要求报国家医保局备案;    2.属于改良创新、拓展应用，申报执行现有项目价格，不增加患者医疗服务和耗材费用负担的，省医疗保障局予以审查并按要求将符合条件的报国家医疗保障局；    3.属于申报更高项目价格，或导致患者医疗服务和耗材费用负担增加的，按照新增医疗服务价格项目办理。    第十四条  报经国家医保局同意后确定的新增项目，省医疗保障局发文并通过官方网站等渠道予以公布，并同步维护到国家医疗保障局指定的信息平台。第四章  新增项目绿色通道    第十五条  为支持国家级医学中心和区域医疗中心建设，促进创新医疗技术及时应用于临床、服务于群众，设置申报绿色通道，符合以下条件之一的，医疗机构可直接向省医疗保障局提出新增医疗服务价格项目申请：   （一）优化重大疾病、罕见病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目；   （二）来源于古代经典、疗效确切的中医传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医技术；   （三）医学中心或区域医疗中心从输出医院重点引进，我省无相应价格项目的；   （四）配合落实国家和省重点改革和创新有关任务，相关政策已经明确的；   （五）重大疫情等公共卫生事件期间，对于疫情疾病诊断救治急需的新医疗技术；   （六）2022年以来，已有3个以上省份实施，具有重大创新价值且性价比较高的项目。    第十六条  对符合绿色通道申报要求的项目，适当简化新增医疗服务项目程序和要求，及时受理、快速审核、专项报批。其中重大疫情等公共卫生事件紧急情形结束后有必要常规开展的，按照规定程序重新申报。    第十七条  对于填补国内空白、缺乏论证数据基础且申报价格较高的项目，探索实施“附条件新增”，在申报医疗机构积极压缩物耗成本的基础上新增价格项目，允许医疗机构在承诺达成临床效果、经济效果的前提下先行试行，通过真实世界研究动态验证技术的有效性、安全性和经济性，试行期内未能达成承诺的可终止价格项目。第五章  新增项目管理监督    第十八条  省医疗保障局公布实施的新增医疗服务价格项目，原则上在全省二级及以上医疗机构试行2年。试行期间，医疗机构遵循公开透明、合法合理、诚实信用的原则，在公布的试行最高限价范围内自主确定试行价格，并报所在地市级医疗保障局备查（在长部省属公立医疗机构报省医疗保障局备查）。    第十九条  新增试行医疗服务价格项目试行期满前6个月，省医疗保障局应组织开展试行项目转归论证评估工作，综合试行期项目的执行情况、相关价格情况，充分考虑医保和患者的承受能力，按照“执行政府指导价项目”和“市场调节价项目”2个价格类型提出价格意见和转归意见。对通过转归论证的项目，经完善项目要素并向社会公示后发文执行。未通过转归的项目，试行期满后废止。项目试行期满时，如医保部门仍未发布转归文件，医疗机构可继续试行。    第二十条  新增医疗服务价格项目在试行期间，遇下列情况之一，省医疗保障局将视情况予以暂停或终止该项目。    1.涉及的医疗技术被卫生健康部门中止或终止临床使用的；    2.涉及的关键设备、器械、试剂等相关注册、批件等失效的；    3.涉及的医疗技术在临床诊疗过程中达不到预期诊疗效果，或出现重大医疗事故，或医疗事故发生率超过一般水平的；    4.项目服务内容、服务规范方面难以明确界定、歧义较大，造成投诉、纠纷较多，造成严重影响的；    5.自正式立项之日起，全省医疗机构实际服务量过少的；    6.不适合继续开展的其他情况。    第二十一条  医疗机构应当按照本办法之规定进行严格审核以保证申报质量，对申报立项在3个以上，且通过率低于三分之一的，医疗保障部门暂停1年受理该医疗机构的新增项目申报。医疗机构提供虚假资料、作虚假陈述的，医疗保障部门暂停2年受理该医疗机构的新增项目申报。不予立项的申报项目，一年内不重复受理申报。第六章  附  则    第二十二条  各级医保部门要加强医疗服务价格工作管理和指导，进一步强化依法独立履行医疗服务价格管理职能职责的意识和能力，支持医疗技术创新发展，鼓励医疗机构重点申报以技术劳务为主、临床价值明确的新手术、新治疗等价格项目，并及时收集反馈项目申报受理过程中的新问题。    第二十三条  医疗保障部门修订医疗服务价格项目参照本办法执行。    第二十四条  本办法由省医疗保障局负责解释，如遇国家或省出台新政策，按新政策执行。    第二十五条  本办法自2025年8月1日起施行，有效期5年。

一、起草背景和过程    2019年，省医保局出台了《关于完善公立医疗机构新增医疗服务价格项目管理工作的通知》（湘医保发〔2019〕25号），规范了新增医疗服务价格项目管理的有关流程和办法。近年来，国家医保局围绕医疗服务价格项目管理出台的政策较多，尤其是2024年以来落地全国统一的价格项目立项指南，实现价格项目以服务产出为基本遵循，项目内涵与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性。在此背景下，需出台新增价格项目管理办法，简化新增价格项目申报流程，加快受理审核进度，促进医疗技术创新发展和临床应用。    二、文件主要内容    第一章，总则。主要是明确目的依据、适用范围和基本原则。    第二章，新增项目立项要求。主要是明确受理范围和不予受理范围。受理范围框定了有关基本要求，不予受理主要是非医疗活动、非新增项目、非面向患者收费等类别。    第三章，新增项目立项程序。主要是项目申报、受理、论证评估、征求意见、立项赋码、公开发布等环节。对于受理，拟每年二季度集中受理、分级受理，通过系统提交资料，其中明确“申报项目与现有项目服务产出相同、能够被现有项目所涵盖且无需进行项目兼容处理的，或者明显不符合立项条件的，不予受理”。评估论证主要是专业评估论证和综合评估论证，专业评估论证主要是医学会等第三方进行专业评估，综合评估论证主要是相关职能部门及临床、物价等领域专家进行综合评估。评估论证后向相关部门、社会大众征求意见，并经集体审议后报国家医保局。根据国家医保局关于价格重大事项报告和立项指南落地的有关要求，将对国家卫健委技术规范已经包含的、既往各省已有立项的、我省既往已有的等项目全部进行映射，映射关系供医疗机构参考，对于映射表已明确的项目，医疗机构可以直接使用；对于有关要素的确认、不增加患者负担的进行简化处理，对申报更高价格的按新增处理，减少医疗机构需要申报的情形，促进技术的改良创新更好应用临床。    第四章，绿色通道。主要是支持国家级医学中心和区域医疗中心建设，促进创新医疗技术及时应用于临床、服务于群众，设置申报绿色通道，对于6类情形，省医保局直接受理、快速审核、专项报批：一是优化重大疾病、罕见病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目；二是来源于古代经典、疗效确切的中医传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医技术；三是医学中心或区域医疗中心从输出医院重点引进，我省无相应价格项目的；四是配合落实国家和省重点改革和创新有关任务，相关政策已经明确的；五是重大疫情等公共卫生事件期间，对于疫情疾病诊断救治急需的新医疗技术；六是2022年以来，已有3个以上省份实施，具有重大创新项目且性价比较高的项目。另外，明确了附条件新增情形，主要是对于填补国内空白、缺乏论证数据基础且申报价格较高的项目，在申请方积极压缩物耗成本的基础上新增价格项目，允许医疗机构在承诺达成临床效果、经济效果的前提下先行试行，通过真实世界研究动态验证技术的有效性、安全性和经济性，试行期内未能达成承诺的可终止价格项目。这主要是对重大创新且物耗过高项目的支持。    第五章，新增项目管理监督。对新增项目全省二级以上医疗机构试行2年，自主定价且报当地医保部门备案。对试行满2年后按照“执行政府指导价项目”和“市场调节价项目”2个价格类型提出价格意见和转归意见，没有通过转归论证的废止，通过转归论证的发文执行。为规范申报工作，减少随意申报行为，明确医疗机构应当按照本办法之规定进行严格审核以保证申报质量，对申报立项在3个以上，且通过率低于三分之一的，医疗保障部门暂停1年受理该医疗机构的新增项目申报。医疗机构提供虚假资料、作虚假陈述的，医疗保障部门暂停2年受理该医疗机构的新增项目申报并进行通报。不予立项的申报项目，一年内不重复受理申报。    第六章，附则。主要是明确有关工作导向、价格项目修订、文件生效时间等事宜。

各设区市医保局，有关医疗机构、医药生产经营企业：根据《全国药品集中采购文件》（GY-YD2023-2）、《十六省（区）联盟药品集中带量采购文件》（JX-YP2023-02）、《干扰素省际联盟集中带量采购文件》（JX-YP2023-01）、《十五省（区、市）联盟地区药品集中采购文件》（SHLM-YD2023-1）和《中药配方颗粒采购联盟集中采购文件》（SD-YPDL2023-1），现发布第九批国家集采第二采购年度、第四批未过评（十六省）集采第二采购年度、干扰素省际联盟集采第二采购年度、上海十五省（1-5批接续）联盟集采第二采购年度和山东中药配方颗粒联盟集采第二采购年度协议采购量，详见附件。附件：1.第九批国家组织药品集中带量采购第二采购年度协议采购量2.第四批未过评药品（十六省）集中带量采购第二采购年度协议采购量3.干扰素省际联盟集中带量采购第二采购年度协议采购量4.上海十五省（1-5批接续）联盟集中带量采购第二采购年度协议采购量5.山东中药配方颗粒联盟集中带量采购第二采购年度协议采购量江西省药品医用耗材集中采购联席会议办公室（代章）2025年7月7日

各相关单位：根据全国中成药联合采购办公室下发的《关于全国中成药采购联盟相关中选药品信息变更的通知》，现将部分相关中选药品调整后的价格予以公布，调整后价格自2025年7月4日起生效，详见附件。 附件：全国中成药联盟集中采购(ZCYLM-2024-1)部分中选药品价格调整上海市医药集中招标采购事务管理所2025年6月30日

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：现将《湖北省按病种付费医疗保障经办管理规程》印发给你们，请认真遵照执行。实施过程中如遇重大事项，应及时报告。湖北省医疗保障局办公室2025年7月2日湖北省按病种付费医疗保障经办管理规程根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病种付费医疗保障经办管理规程(2025版）的通知》（医保办发〔2025〕2号）和《关于执行按病组和病种分值付费2.0版分组方案推动支付方式改革提质增效的通知》（鄂医保办〔2024〕30号）要求，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员权益，做好我省按病种付费经办管理工作，现制定本规程。第一章  总则第一条 按病种付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用，体现医务人员劳务价值，保障参保人员待遇水平，推进医保基金平稳高效运行。本规程提到的按病种付费包括病组付费（DRG）和病种分值付费（DIP）两种形式。第二条 医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）依据医疗保障行政部门制定的支付政策以及病种分组、特例单议、数据工作组、意见收集等支付机制规定，开展按病种付费经办管理，发挥结余留用、合理超支分担等激励约束作用，开展运行分析和评价考核，及时反馈医保政策执行情况，为参保人员购买高质量、有效率、能负担的医药服务。第三条 省级经办机构负责组织并指导市级经办机构开展按病种付费经办管理工作，监测评估按病种付费经办运行情况，开展相关培训交流，不断提升经办管理服务能力。市级经办机构按照国家和省要求，积极落实按病种付费经办管理工作，制定适合本地的按病种付费经办管理规程，做好本地职工、城乡居民基本医疗保险住院费用按病种付费结算，开展协议管理、总额预算制定、审核结算、年度考核等工作，对按病种付费运行情况进行监测评估。大额（大病）医疗保险、生育保险等住院费用可结合实际探索按病种付费结算。各统筹区可结合实际，进一步细化市、县经办机构具体职责和分工安排，协同做好按病种付费相关工作。第四条 本规程适用于纳入按病种付费的本地住院医疗费用的经办管理工作。第五条 完善“1+3+N”多层次医疗保障体系下的按病种付费经办管理，加强按病种付费与医疗服务价格改革、集中带量采购、医保目录谈判、商业健康保险、基金监管等工作的协同。做好与即时结算、直接结算、同步结算的协同推进。加强与公立医院高质量发展、紧密型县域医共体建设、推动检查检验互认等医改工作的协调联动。第二章  协议管理第六条 将按病种付费纳入协议管理范围，经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。第七条 按病种付费相关的协议内容原则上包括：按病种付费的定点医疗机构做好信息系统完善、医疗保障基金结算清单（以下简称“结算清单”）及相关数据上传等工作；经办机构明确医保基金结算方式、拨付时限、支付标准、考核评价等管理要求。经办机构根据按病种付费实际需要，完善协议管理内容，落实按病种付费经办管理流程，强化定点医疗机构履约责任。省内异地就医住院费用纳入按病种付费范围的，应遵照就医地协议管理执行。第三章  数据治理第八条 加快全省统一的医保信息平台落地应用，完善数据采集、质量控制、分组方案管理、分组服务、权重（分值）和费率（点值）测算、结算清算、审核核查等功能，深化支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块应用，为按病种付费管理提供数据和平台支撑。推进智能审核、病例评审、运行监测等个性化配置，构建全流程线上管理体系。各统筹区指导定点医疗机构及时做好医保信息平台数据库动态维护、编码映射、接口改造等工作。第九条 数据采集是制定按病种付费分组方案、测算支付标准、结算清算、审核核查等工作的基础。做好国家医疗保障信息业务编码标准的应用工作，统一规范使用疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码标准。经办机构指导定点医疗机构按照《医疗保障基金结算清单填写规范》等规定填报患者诊疗、医疗收费等信息，并上传至医保信息平台。第十条 加强数据治理，开展结算清单等相关数据的质量控制工作。经办机构应按照规定对上传数据进行核验，结合实际对结算清单数据开展事后质控，提高数据质量。第十一条 按照国家、省相关法律法规，开展信息系统建设和数据管理。按照数据安全的有关管理要求，采集、传输和使用数据，保障数据总体安全可控。落实网络与信息安全相关政策和标准，强化网络安全技术防护能力，做好网络与信息安全保障。加强数据安全审批，做好分级分类管理和重要数据保护，做好数据安全风险评估。第四章  预算管理第十二条 按照《中华人民共和国预算法》及《中华人民共和国预算法实施条例》等法律法规，以及《社会保险基金财务制度》等政策要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，会同相关部门合理编制年度基金支出预算。第十三条 在基金支出预算的基础上，综合考虑本地经济社会发展水平、医保基金运行情况、医疗资源配置规划、人民健康需求等因素，科学编制按病种付费等预算。可根据基金运行情况、医疗卫生资源规划和发展、群众就医实际需求等，在预算中预留一定比例，统筹用于年中调整、年度清算时的合理补偿及超支分担。可采用基金支出比例法、基金支出扣减法或趋势法分别确定统筹区职工和城乡居民基本医疗保险预算总额。第十四条 预算执行中，因基金结余、就医人数变化、相关重大政策调整、重大公共卫生事件等因素，确需调整预算总额的，由统筹区医保部门根据实际情况制定调整政策，报省医保局行政主管部门备案。第五章  核心要素管理第十五条 分组方案和病种库。实行DRG付费的统筹区应统一应用《湖北省按病组（DRG）付费分组方案》，并在此基础上依据历史数据科学测算，确定病组权重、费率等核心要素，合理确定基层病组、中医优势病组、床日病组等。无历史数据的病组，由各统筹区合理确定权重。分组方案执行过程中，各统筹区应及时上报运行情况，由省级医保部门根据运行实际、临床技术发展和医疗服务开展统一进行动态调整，各统筹区及时切换应用。实行DIP付费的统筹区应统一应用《湖北省按病种分值（DIP）付费病种库》，并在此基础上依据历史数据科学测算，确定病种分值、点值、系数等核心要素，合理确定基层病种、中医优势病种和床日病种等，建立病种分值校正机制。无历史数据的病种，由各统筹区合理确定分值。病种库执行过程中，各统筹区应及时上报运行情况，由省级医保部门根据运行实际、临床技术发展和医疗服务开展统一进行动态调整，各统筹区及时切换应用。第十六条 权重（分值）。权重（分值）反映不同病组（种）的医疗资源消耗相对于平均医疗资源消耗的程度。基础权重（标准分值）通常采用该病组（种）的次均医疗费用与统筹地区次均住院医疗费用的比值表示，也可采用基准病种费用法或标准定额法计算。权重（分值）越高，代表该病种消耗的医疗资源越多。总权重（分值）为各病组权重（病种分值）与患者例数乘积之和。各统筹区可在总权重（分值）不变的原则下，根据实践经验和历史数据、协商谈判结果、优化医疗资源消耗结构等因素，对不同病组（种）基础权重（标准分值）进行调整优化，形成付费权重（分值）。第十七条 费率（点值）。费率（点值）反映在按病种付费等预算基础上，每一权重（分值）的医疗费用值。可结合实际需要选择费率（点值）确定方式，包括固定费率、浮动费率、弹性费率（点值包括预算点值、结算点值）等。第十八条 系数。根据定点医疗机构级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病组结构等因素，合理设置系数，促进因病施治，推进分级诊疗。建立系数动态调整机制。综合考虑定点医疗机构的功能定位、医疗水平、服务能力、专科特色、病种结构、协议履行情况等反映医疗机构综合水平和成本的相关因素，设定医疗机构等级系数、病组（病种）系数等，并动态调整。第十九条 支付标准。病组付费的支付标准通过费率乘以权重、系数计算。病种分值付费的支付标准通过分值乘以点值、系数计算。根据医保基金实际运行情况，适时对权重（分值）、费率（点值）、系数进行动态调整。第二十条 基层病组（种）。对占基层医疗机构病例比重较大，医疗费用相对稳定，变异系数较低且适宜基层医疗机构开展的常见病、多发病、慢性病等，可设置基层病组（种），不区分医疗机构级别、系数，在统筹区内实行同病同支付。第六章  审核结算第二十一条 推进智能审核全覆盖，常态化开展医保数据筛查分析，完善随机抽查检查机制，提高日常审核能力，强化基金安全防控。第二十二条 经办机构对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，推进按病种付费智能审核。对智能审核发现的疑似违规费用进行核实，对初审通过的医疗费用进行随机抽查复审，对高套病种、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等疑点问题及时移交统筹区医保行政部门。第二十三条 按照规定建立医保基金预付制度。符合基金预付条件的统筹区，要合理确定预付金基础规模，结合定点医疗机构年度综合考核、信用评价等情况进行调整，预付规模应在1个月左右。经办机构要规范预付金管理流程，做好对账核算工作。第二十四条 积极推进医保与定点医疗机构即时结算，与以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式做好衔接。第二十五条 开展月度预结算。对定点医疗机构申报月度结算费用可按照一定比例按月予以预结算，暂未结算的纳入年度清算。可将基本医保统筹支付额预留一定比例（不超过5%）作为质量保证金，结合考核评价情况在年度清算进行拨付。月度结算资金应按要求及时足额完成拨付。（一）费用申报。每月上旬，定点医疗机构对上月已完成对账的医保结算费用进行申报。在申报前，应完成结算清单的上传。（二）智能审核。经办机构依据智能监控规则，对当月申报的医保结算费用进行全量智能审核，并下发智能审核初审结果。定点医疗机构对有异议的初审违规结果进行申诉，经办机构对申诉费用进行复审。对复审结果有异议的，经办机构和定点医疗机构进行合议。经办机构确定智能审核扣款结果，并在结算时予以扣减。（三）月度结算。经办机构根据月度预算及执行情况、月拨付比例、审核扣款结果、已拨付金额等核定出月度结算应付费用，生成月度结算支付计划，并通过省医保信息平台业财一体化模块拨付。（四）基金拨付。经办机构向定点医疗机构拨付月度预结算费用，并详细注明拨付摘要。第七章  特例单议第二十六条 申报特例单议的病例原则上应为住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种付费的病例，或现行分组方案未包含的病例等。第二十七条 各统筹区依据特例单议申报标准、申报程序、审核流程、结算办法等规范，开展审核评议。DRG特例单议数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%，DIP特例单议数量原则上不超过统筹地区DIP出院总病例的5‰。第二十八条 特例单议应由医疗机构自主申报，由统筹区医保行政部门采取线上或线下的方式，按季度组织开展，可通过智能评审与专家评审相结合等方式对特例单议病例进行审核评议。第二十九条 经办机构根据审核评议结果开展结算清算。对符合特例单议的病例，可调整该病例支付标准，开展结算清算。对不符合特例单议的病例，按本地病种付费规定执行。第三十条 对定点医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量、特例单议病例数量占出院病例数比例等按时进行公告并形成机制，特例单议结果可应用于当年按病种付费清算。定点医疗机构对特例单议结果有异议的，可在规定时间内向统筹区医保行政部门提出争议裁决。第八章  年度清算第三十一条 根据医保基金预算、核心要素核定结果、特例单议等支付机制运行结果、结余留用合理超支分担等方面，结合协议考核、考核评价、监测评估等结果，开展年度清算。主要包括以下内容：（一）根据各地规定，处理医保结算清单等数据。 （二）确定用于按病种付费的清算总额。（三）计算统筹地区年度权重（分值）和费率（点值）。（四）根据年度清算费率（点值）和各定点医疗机构的年度总权重（分值），确定各定点医疗机构的清算总额。（五）可综合考虑定点医疗机构经审核扣减后的医保基金支付金额、年度预清算支付金额、协议管理情况、调节金、病例评审、违规扣减金额等因素，计算结余留用或合理超支分担金额，确定各定点医疗机构年度医保基金支付金额。（六）核定各定点医疗机构按病种付费年度医保基金支付金额和月度预结算金额之间的差额，向定点医疗机构拨付医保基金。第三十二条 经办机构应按照规定时限向定点医疗机构拨付清算资金，并指导定点医疗机构对医保清算资金拨付情况进行确认，督促定点医疗机构按照财务会计制度等规定对应由其承担的医疗费用及时进行账务处理。通过落实数据公开、意见收集、特例单议、协商谈判等机制，减轻年度清算压力，提升清算质效。第九章  稽核核查第三十三条 各统筹区应建立与按病种付费相适配的定点医疗机构监管制度，对按病种付费实施过程进行事前、事中、事后全流程监测，依托信息化手段，开展日常稽核，利用线上与线下手段，推动费用审核与稽核检查联动，提高管理效率。第三十四条 对审核核查工作中发现的疑点问题，经办机构及时向定点医疗机构反馈，畅通申诉渠道，按规定对违规费用予以拒付或追回。针对重大违规、涉嫌欺诈骗保等线索，应及时移交医保行政部门和核查部门组织医疗、病案等领域专家开展专项稽核。第三十五条 应用医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块，结合实际开展按病种付费分析和评价。医保部门应充分利用大数据分析等技术手段，对医疗服务相关行为和费用进行监测分析，积极完善基于管理区域、医疗机构、医保医师、医保药师、医保护士、参保人、病种、结算清单等多维度的监管指标体系，对门诊住院人次、人次人头比、住院医疗费用、个人负担费用、CMI增长和病种变化等情况开展监测分析与重点监管。防范医疗机构将住院医疗费用向门诊、向患者转移，增加患者负担。第三十六条 有条件的统筹区可联合医药服务管理部门定期开展病例评审，组织专家对各级医疗机构纳入病种付费的病例抽检，重点抽检偏差病例、特殊病例等。病例评审结果与年度预拨付、年度清算等挂钩。第三十七条 畅通投诉举报途径，支持并鼓励社会各界参与监督，实现多方良性互动。第十章  结余留用第三十八条 原则上统筹区应建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构自我管理的积极性。第三十九条 结合地方实际科学合理确定结余留用的具体办法。可以综合按病种付费预算、按病种应支付金额、按项目付费记账金额、单个病例医疗费用与病组/病种支付标准等方面因素，确定结余和超支的比例、分担比例、合理区间值等，实施前做好数据模拟测算。引导定点医疗机构通过合理提供医疗服务获得结余，对其合理超支部分进行共担。第十一章  考核评价第四十条 开展按病种付费考核评价，保障按病种付费可持续运行，保证参保人员受益水平，引导定点医疗机构合理提供医疗服务。第四十一条 按病种付费考核评价要明确考核方式、评分主体、评分标准，建立考核指标，提高指标评价的客观性和可操作性，考核指标主要包括：数据质量、医疗服务能力、医疗质量、医疗行为、服务效率等。结合统筹区实际，将定点医疗机构履行医保协议、结算清单和医疗费用明细数据上传、药品耗材集采、基金监管等医保政策执行情况纳入考核。加强考核结果应用，考核结果可与结余留用合理超支分担比例、基金预付、质量保证金拨付等年度清算内容挂钩。第十二章  数据应用第四十二条 各统筹区要建立数据工作组，工作组成员由医药管理、规划财务、经办机构、数据管理等医保部门工作人员，以及定点医疗机构代表组成。数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公开和医疗机构的意见收集。第四十三条 强化与医疗机构的沟通协商，充分发挥数据工作组信息收集发布作用，定期分析医保基金收支情况、预算执行情况、DRG/DIP付费、结算清算进度等，组织数据公开沟通会，通过月告知、季公布、年通报等方式向定点医疗机构公开数据分析结果、对数据分析和公开内容如实做好宣传解释，帮助医疗机构理解医保政策，引导合理预期。第十三章  意见收集反馈第四十四条 各统筹区建立面向定点医疗机构、医务人员、医保医疗相关领域专家的意见收集和反馈机制，为优化政策、完善分组、规范管理等提供依据和支撑。重点收集医疗机构、医务人员关于按病种付费的相关意见建议，加强与财政、卫生健康、中医药管理等部门的沟通协作，定期进行专题调研与会商，共同研究按病种付费工作中的堵点问题。定期通报交流对各定点医疗机构按病种付费实施过程中的典型案例。第四十五条 做好按病种付费管理的宣传工作，积极回应群众关切，合理引导社会预期，凝聚社会共识，充分调动各方参与、支持配合按病种付费管理工作。对按病种付费政策进行调整、修订时，应提前做好风险评估，充分听取医疗机构及社会公众意见，积极回应诉求、释疑解惑，努力营造良好氛围。第十四章  谈判协商第四十六条 各统筹区要建立关于预算、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制。协商谈判代表可由定点医疗机构代表、行业（学）协会、卫生健康和医保等部门共同参与，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商。第四十七条 各统筹区要建立支付方式改革专家组，为支付方式改革提供技术支撑，指导定点医疗机构更好落实医保政策，也可承担特例单议、谈判协商、争议处理等工作。选择专家应坚持公开、公平、公正、择优的原则，专家评议采取回避制度。可探索专家库信息共享机制。第十五章  争议处理第四十八条 争议处理遵循公平公正、客观合理、多方参与、及时处理的原则。开展按病种付费争议处理，及时妥善解决工作开展、履行协议过程中产生的争议问题。第四十九条 对在按病种付费中出现的各类纠纷，可采取专家评议或其他形式，按照医疗保障服务协议及相关法律法规处理。第十六章  附则第五十条 本规程由省医疗保障局负责解释，自印发之日起实施。已有规定与本规定不一致，按本规定执行。实施过程中国家医保局及省医保局有新规定的，从其规定。

各医药机构、各药品生产企业：根据国家医疗保障局相关文件，因部分企业未按要求调整药品价格，即日起暂停部分药品采购资格，详见下表。特此通知。序号通用名规格单位上市药品许可持有人1注射用盐酸曲马多0.1g*1瓶/瓶，管制抗生素玻璃瓶,药用丁基胶塞瓶成都天台山制药股份有限公司2注射用盐酸曲马多0.1g*1瓶/盒，中性硼硅玻璃管制注射剂瓶、冷冻干燥注射用无菌粉末用溴化丁基橡胶塞盒海南普利制药股份有限公司3盐酸曲马多氯化钠注射液100ml:盐酸曲马多0.1g与氯化钠0.9g/瓶,玻璃输液瓶，100ml/瓶瓶江苏长江药业有限公司4马来酸氯苯那敏注射液1ml:10mg*1支/支，玻璃安瓿包装支山西国润制药有限公司上海市医药集中招标采购事务管理所2025年7月1日

各医药机构、各药品生产企业：根据药品价格治理的相关文件，2025年7月2日24时起暂停江苏恒沣药业有限公司生产黄芪注射液采购资格，详见下表。特此通知。通用名表述剂型规格包装包装单位企业名称黄芪注射液注射剂2ml(相当于原药材4g)*1支/支，安瓿支江苏恒沣药业有限公司上海市医药集中招标采购事务管理所2025年7月1日

各相关企业：根据中医针具类医用耗材集中带量采购工作安排，中医针具类医用耗材集中带量采购工作领导小组办公室已于2025年6月3日发布《关于开展中医类针具医用耗材产品信息填报工作的通知》，产品信息填报时间为2025年6月5日—2025年6月13日。为进一步扩大参与本次集采的企业范围与产品数量，营造充分竞争环境，经研究，将产品信息填报时间延长至2025年7月12日，请各有关企业在规定时间内完成产品信息填报工作。 中医针具类医用耗材集中带量采购工作领导小组办公室                             2025年7月2日

根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》和国家医保局、国家卫生健康委《支持创新药高质量发展的若干措施》等文件要求，我们研究起草了《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》以及《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南（征求意见稿）》，并修订完善了《谈判药品续约规则》，现向社会公开征求意见。公众可于2025年7月7日（星期一）17:00前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我们反馈。竞价沿用去年规则，将与定稿后的工作方案及相关文件一并公布。电子邮箱：GJYBML@nhsa.gov.cn通讯地址：北京市西城区月坛北小街甲2号，国家医疗保障局医药服务管理司，邮编：100830附件：1.2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）2.2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南（征求意见稿）3.谈判药品续约规则（征求意见稿）国家医疗保障局2025年7月1日

根据《中华人民共和国反垄断法》《公平竞争审查制度实施细则》（国市监反垄规〔2021〕2号）等文件精神，现对《关于规范整合放射检查类医疗服务价格项目和医保支付政策的通知》和《关于规范整合护理等4类医疗服务价格项目和医保支付政策的通知》面向社会公开征求公平竞争意见。 如认为本文件存在违反《中华人民共和国反垄断法》《公平竞争审查制度实施细则》（国市监反垄规〔2021〕2号）等有关规定，含有排除或限制市场竞争的内容，请于2025年7月6日24时前反馈至辽宁省医疗保障局。 联系方式：lnjgzcc@163.com（邮件上注明“征求意见反馈”字样）    辽宁省医疗保障局 2025年6月30日关于规范整合护理、产科、中医骨伤和中医特殊疗法4类医疗服务立项指南类医疗服务价格项目和医保支付政策的通知各市医疗保障局、人力资源和社会保障局、卫生健康委，省管各医疗机构：为深化医疗服务价格改革，建立以服务产出为导向的价格项目管理机制，进一步规范医疗服务价格项目，按照国家医保局《护理类医疗服务价格项目立项指南（试行）》《产科类医疗服务价格项目立项指南（试行）》《中医骨伤类医疗服务价格项目立项指南（试行）》和《中医特殊疗法伤类医疗服务价格项目立项指南（试行）》要求，我省规范整合现行护理、产科、中医骨伤和中医特殊疗法类医疗服务价格项目，明确最高限价和医保支付政策。现就有关事项通知如下：一、规范医疗服务项目与价格（一）规范医疗服务项目。规范整合护理类项目22个、产科类项目30个、中医骨伤类9个和中医特殊疗法类项目6个（附件1）；明确相关立项指南映射关系（附件2）；取消“波动式气垫预防压疮加收”等69个医疗服务价格项目（附件3）。非营利性医疗机构开展护理等4类医疗服务项目，应遵照相应的价格项目执行。（二）统一完善价格管理。公立医疗机构实行政府指导价管理，政府指导价属于最高限价，下浮不限；非公立医疗机构实行市场调节价管理。省医疗保障局和省卫生健康委制定省管公立医疗机构最高限价（附件1），各市医疗保障部门会同卫生健康部门在省定最高限价以下，按照价格管理权限制定市及市以下各级公立医疗机构最高限价，并按重要事项报告制度上报省医疗保障局。二、明确医疗服务项目医保类别将“特级护理”等56个医疗服务项目纳入我省基本医疗保险和工伤保险基金支付范围（附件1），其中“特级护理”等42个项目为医保甲类，“分娩镇痛”等14个项目为医保乙类。上述医疗服务项目的医保管理政策按照《关于调整辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录的通知》（辽医保〔2023〕33号）执行。三、相关要求（一）加强价格管理。各市医疗保障、卫生健康部门要高度重视规范护理、产科、中医骨伤和中医特殊疗法类医疗服务价格项目工作，结合本地实际，科学制定政府指导价，认真组织实施，确保各项政策平稳落地。（二）强化运行监督。各市医疗保障、人力资源和社会保障部门要及时调整完善信息系统，加强对政策实施情况的跟踪监测，强化相关费用审核监管，确保基金安全有效平稳运行。（三）规范价格行为。各级各类医疗机构要严格按照临床诊疗规范和价格政策规定向患者提供服务并收取费用，不得收取未列明的费用；要建立健全内部价格管理制度，严格规范医疗服务价格行为；要严格执行医疗服务价格公示制度，落实好明码标价等相关规定。本通知自2025年8月 日起执行。国家和省有新规定的，从其规定。附件：1.辽宁省护理等4类医疗服务价格项目表2.辽宁省护理等4类医疗服务价格项目映射关系表3.辽宁省取消69个医疗服务价格项目表辽宁省医疗保障局 辽宁省人力资源和社会保障厅辽宁省卫生健康委员会 2025年6月 日（主动公开）抄送：省市场监督管理局。辽宁省医疗保障局办公室 2025年 月 日印发关于规范整合放射检查类医疗服务价格项目和医保支付政策的通知各市医疗保障局、人力资源和社会保障局、卫生健康委员会，省管各医疗机构：为深化医疗服务价格改革，建立以服务产出为导向的价格项目管理机制，进一步规范医疗服务价格项目，按照国家医保局《放射检查类医疗服务价格项目立项指南（试行）》和《关于开展医疗服务价格规范治理（第四批）的通知》要求，我省规范整合现行放射检查类医疗服务价格项目，明确最高限价和医保支付政策。现就有关事项通知如下：一、规范医疗服务项目与价格（一）规范医疗服务项目。规范整合放射检查类项目26个（附件1）；明确项目映射关系（附件2）；取消“普通透视（胸）”等158个医疗服务价格项目（附件3）。非营利性医疗机构开展放射检查类医疗服务项目，应遵照相应的价格项目执行。（二）统一完善价格管理。公立医疗机构实行政府指导价管理，政府指导价属于最高限价，下浮不限；非公立医疗机构实行市场调节价管理。省医疗保障局和卫生健康委员会制定该类别医疗服务项目省管公立医疗机构最高限价（附件1）。各市在省定最高限价以下，按照价格管理权限制定制定市及市以下各级公立医疗机构最高限价，并按重要事项报告制度上报省医保局。（三）完善手术收费政策。按照国家医保局要求，取消“同一切口多个手术加收60%”价格政策，经同一切口做多个手术时，按各手术项目价格之和计费。二、明确医疗服务项目医保类别将“甲状腺摄碘131试验”等21个医疗服务项目纳入我省基本医疗保险和工伤保险基金支付范围（附件1），其中“甲状腺摄碘131试验”等4个项目为医保甲类，“X线摄影成像”等17个项目为医保乙类。上述医疗服务项目的医保管理政策按照《关于调整辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目目录的通知》（辽医保〔2023〕33号）执行。三、相关要求（一）加强价格管理。各市医疗保障、卫生健康部门要高度重视规范放射检查类医疗服务价格项目工作，结合本地实际，科学制定政府指导价，认真组织实施，确保各项政策平稳落地。（二）强化运行监督。各市医疗保障、人力资源和社会保障部门要及时调整完善信息系统，加强对政策实施情况的跟踪监测，强化相关费用审核监管，确保基金安全有效平稳运行。（三）规范价格行为。各级各类医疗机构要严格按照临床诊疗规范和价格政策规定向患者提供服务并收取费用，不得收取未列明的费用；要建立健全内部价格管理制度，严格规范医疗服务价格行为；要严格执行医疗服务价格公示制度，落实好明码标价等相关规定。本通知自2025年8月 日起执行。国家和省有新规定的，从其规定。附件：1.辽宁省放射检查类医疗服务价格项目表2.辽宁省放射检查类医疗服务价格项目映射关系表3.辽宁省取消158个医疗服务价格项目表辽宁省医疗保障局 辽宁省人力资源和社会保障厅辽宁省卫生健康委员会 2025年6月30日（主动公开）抄送：省市场监督管理局。辽宁省医疗保障局办公室 2025年月日印发