重庆市医疗保障局重庆市财政局关于印发《重庆市医疗保险付费总额预算管理办法》的通知

各区县（自治县）医疗障保局、财政局，高新区政务服务和社会事务中心、财政局，万盛经开区人力社保局、财政局，市医保事务中心，各定点医疗机构：

现将《重庆市医疗保险付费总额预算管理办法》印发给你们，请遵照执行。

重庆市医疗保障局 重庆市财政局

2026年8月28日

重庆市医疗保险付费总额预算管理办法

第一章 总则

第一条 为进一步做好我市医疗保险基金管理，健全医保支付预算调控机制，促进定点医疗机构规范诊疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保障参保人员基本医疗权益和基本医疗保险制度健康可持续发展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（渝委发〔2020〕26号）等有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗保险付费总额预算管理（以下简称“总额管理”）是指，根据全市年度医疗保险基金（以下简称“医保基金”）支出预算，对区县（含市本级，以下统称“区县”）支出预算管理及对定点医疗机构医保基金付费实行总额预算分解、结算和考核清算的管理。

第三条 我市参保人员在定点医疗机构支出的除职工医保个人账户、职工生育保险医疗费和生育津贴以外的所有医保基金（含外配处方支出）实行总额管理，按职工医保统筹基金、职工大额医疗费、城乡居民医保基金、城乡居民大病保险费分类管理。

第四条 实行总额管理应当遵循以下原则。

（一）以收定支。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、可持续”原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进分级诊疗和医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（二）全市统筹。全市统一医保基金支出预算管理方法、总额管理经办模式，在医保基金预算范围内统筹全市医保基金使用管理，提高医保基金风险平衡能力。

（三）分级管理。在总额管理下，实行市和区县分级负责制，强化两级管理责任和管理绩效。

（四）科学合理。总额管理以医保基金预算为基础，根据医保基金执行使用绩效评价、协议管理和医疗机构违法违规等情况，科学测算，依法依规确定。

第二章 区县支出预算分解

第五条 市医保局会同市财政局根据市人大审议通过的医保基金支出预算，结合全市医保基金运行实际，将医保基金支出预算分解下达到区县医保部门。原则上在每年3月底前完成医保基金支出预算下达。

第六条 全市医保基金支出预算分区域预算和非区域预算。

区域预算用于纳入区域预算管理的定点医疗机构按DRG付费方式结算的基金支出。区域预算全市统筹管理，不分解到区县。

非区域预算用于未纳入区域预算结算管理的医保基金支出，包括定点医疗机构按项目、按床日、按人头结算等基金支出，以及市外异地就医费用支出。非区域预算分解到区县医保部门。

第七条 市医保局按照全市实施区域预算定点医疗机构上年度（每年度业务周期：上年12月至当年11月，下同）DRG付费结算发生额与非区域预算上年结算发生额的占比，结合基金绩效情况，分别测算确定全市区域预算额和非区域预算额。

第八条 非区域预算分解

（一）各区县非区域预算分解方法

非区域预算分解原则上采取基数加因素的方式确定。

基数：各区县上年度非区域预算结算发生额。对上年度非区域预算有结余额（上年度非区域预算额大于对应结算发生额）的区县，给予50%的激励；对上年度非区域预算超支的区县给予约束。

区县上年度非区域预算结余（超支）额＝区县上年度非区域预算额－区县上年度非区域预算结算发生额

因素：各区县参保人数与本地就诊量、参保任务完成率、住院率、基金监管、医疗资源规划执行情况等重点绩效指标；基金支出预算执行率、住院率增幅、人均住院费用、门诊支出占比、基层医疗机构支出占比等综合绩效指标，以及外配处方情况、国家区域医疗中心建设情况等。

区县预算分解基础数＝基数＋∑每一项因素按1%左右增加或扣减

（二）各区县非区域预算额

第九条 强化支出预算刚性约束。各级医保部门严格执行年度下达的预算，不得超预算使用医保基金。

第十条 若因国家和本市重大政策调整、突发公共卫生事件等特殊情况需要增加基金支出，市医保局会同市财政局编制预算调整方案，按程序报审通过后执行。

第三章 医疗机构总额管理

第十一条 市级医保经办机构负责细化分解全市区域预算，监测全市预算执行情况；负责细化分解市级协议定点医疗机构非区域预算，并监测预算执行情况。区县医保经办机构负责细化分解本区县协议定点医疗机构非区域预算，监测预算执行情况。

第十二条 区域预算

（一）预算分解类别

根据定点医疗机构上一年度区域预算清算额，市级医保经办机构结合全市DRG付费医疗机构数量、就医服务量变化等影响因素，分医疗机构等级，分职工医保统筹基金、职工大额医疗费、城乡居民医保基金、城乡居民大病保险费（下同）细化分解区域预算。

（二）预算年中调整

根据定点医疗机构变化、医保重大政策调整等对基金支出影响较大的因素，实施区域预算年中调整。年中调整在11月月度结算前调整到位。

第十三条 非区域预算

对上一年度非区域预算结算发生额（分基金类别计算）20万元（含）以上的定点医疗机构，单独下达预算（以下简称“单独预算”）；对上一年度非区域预算结算发生额20万元以下的定点医疗机构，实行多机构统一预算（以下简称“统一预算”）。新纳入定点的医疗机构参照辖区内同级、同类型、同规模定点医疗机构测算当年预算额。

（一）预算分解类别

市、区县医保经办机构在市医保局下达的非区域预算内（不包括市级下达的市外异地就医费用预算），按规定预留上年度清算拨付资金后，分基金类别对协议管理的定点医疗机构实施非区域预算分解。市、区县医保经办机构可预留不超过非区域预算医保基金的5%用于年中调整。

（二）预算分解方法

市、区县医保经办机构运用基数加因素方法，预留手工报销和市外异地就医联网结算预算额后，对实行单独预算和统一预算的定点医疗机构，分别测算单独预算额和统一预算额，制定年度医保支出预算分解方案，在征求同级财政等部门、医疗机构代表意见后，按程序审定分解方案，在市医保局下达非区域预算额后的1个月内分解至定点医疗机构。

1．基数：定点医疗机构上年度清算额、上年度结余医疗机构预算结余留用额、上年度外配处方结算发生额。

2．因素：近三年定点医疗机构参保群众就医服务量、上年度执行医保服务协议绩效评价结果、总额指标考核情况、违规处罚情况等。

（三）预算分解调整

市、区县医保经办机构在市医保局下达的非区域预算额内，对符合条件的定点医疗机构预算额进行年中调整，于11月月度结算前调整到位。调整条件：

（1）医保重大政策调整；

（2）重大公共卫生事件涉及医保基金支出影响大；

（3）市级对区县支出预算进行年中调整；

（4）区县年初预留医保基金用于年中调整；

（5）定点医疗机构拆并、暂停或终止医保服务协议；

（6）定点医疗机构服务量有较大变动等；

（7）其他需要进行调整的情形。

区县医保经办机构总额预算年中调整时，对市医保局下达的年中调整增加医保基金，可适当向基层医疗卫生机构倾斜。

第四章 医疗机构月度结算

第十四条 纳入区域预算管理的定点医疗机构，DRG付费月度结算按我市DRG付费管理办法执行。

第十五条 未纳入区域预算管理的定点医疗机构费用月度结算由市、区县医保经办机构根据定点医疗机构当期累计预算额和当期累计结算发生额情况，按以下方式结算。

（一）单独预算定点医疗机构月度结算

当期累计结算发生额小于等于当期累计预算额的，当月结算额＝当期累计结算发生额－上月末累计结算额－当期累计扣款额。

当期累计结算发生额大于当期累计预算额的，当月结算额＝当期累计预算额－上月末累计结算额－当期累计扣款额。

（二）统一预算定点医疗机构月度结算

当期累计结算发生额小于等于当期累计统一预算额的，当月结算额＝当期累计结算发生额－上月末累计结算额－当期累计扣款额。

第十六条 当年预算确定前，可参考上年结算额预设当年预算额。预算确定后，对预算确定前已结算的月份，按确定的预算额在次月完成重新结算。

第十七条 职工医保个人账户、生育保险医疗费及生育津贴据实结算。市外异地就医联网结算费用超出预留预算金额的，在区县非区域预算中等额扣减；市外异地就医联网结算费用低于预留预算金额的，可由区县医保经办机构将结余额调整到非区域预算中使用。

第十八条 即时结算医疗机构结算管理。开展即时结算的定点医疗机构按规定进行月度结算，即时结算“日预拨”的费用在月度结算中进行抵扣。

第五章 医疗机构年度考核清算

第十九条 医保经办机构原则上在每年3月底前，完成定点医疗机构上年度考核清算。2027年清算资金占年度医保基金拨付的3%—5%，2028年起清算资金占基金拨付的比例控制在3%左右，并在清算拨付的当年预算中安排。探索建立按季度或半年定期考核清算机制。

第二十条 对定点医疗机构实行总额指标考核。其中，DRG考核指标应涵盖数据质量、费用控制、服务效率、医疗行为、患者受益等方面，非DRG考核指标应涵盖基金安全、费用控制、医疗行为、服务保障、患者受益等方面。具体考核指标及评分方法见附件1。区县医保经办机构可根据协议管理定点医疗机构实际情况在本办法基础上细化相关考核指标。

第二十一条 定点医疗机构DRG付费年度考核清算，按照我市DRG付费管理办法执行。同时，根据DRG区域预算执行情况和定点医疗机构DRG考核结果确定最终清算额。

第二十二条 定点医疗机构非DRG付费年度考核清算，根据定点医疗机构累计结算发生额与预算额比较，小于预算额的为结余，大于预算额的为超支。按照总额预算和考核结果扣减不合理费用确定年终清算额，具体清算方法见附件2。

第二十三条 定点医疗机构开具的外配处方结算发生额，分别按照区域预算和非区域预算进行管理。

（一）区域预算管理：根据纳入区域预算管理病例外配处方结算发生额，在区域预算中扣减相应额度。市级医保经办机构同步做好区域预算额度调整。

（二）非区域预算管理：根据非区域预算管理外配处方结算发生额，纳入开方定点医疗机构预算管理并扣减相应额度。跨区县结算的外配处方，由市级医保经办机构组织各区县医保经办机构统一清分。

第二十四条 市、区县医保经办机构应在每年12月底前完成当年度质量保证金的考核清算和拨付。

第二十五条 市、区县医保经办机构应向定点医疗机构公布考核清算结果。

第六章 责任管理

第二十六条 市医保局负责全市医保基金支出预算分解到区县；指导区县在分解下达的预算内做好本地区总额预算执行和管理；负责实施区域预算管理；负责市本级协议定点医疗机构总额预算执行和考核指标编制；负责市本级协议定点医疗机构结算、清算和考核工作。

区县医保部门负责本区县协议定点医疗机构总额预算管理和考核指标编制；负责本区县协议定点医疗机构结算、清算和考核工作。

第二十七条 各级财政部门对医保基金收支管理、预算执行情况实施监督。

第二十八条 定点医疗机构加强医疗服务精细化管理，强化规范诊疗服务。遵循因病施治、规范检查、规范治疗原则，杜绝违规大处方、大检查，以及推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等，确保医疗服务质量。主动加强医保基金报销合规管理，做好总额预算执行。

第七章 附则

第二十九条 我市紧密型区县域医共体付费总额预算管理办法由市医保局会同市财政局另行规定。

第三十条 本办法由市医保局负责解释。

第三十一条 本办法自2026年12月1日起施行，此前与本办法不一致的，以本办法为准。本办法印发后，国家和我市另有规定的，按其规定执行。

附件：1．总额考核指标及考核评分方法

           2．医保付费年终清算方法

           3．相关术语解释

总额考核指标及考核评分方法

备注：1．DRG和非DRG分别计算得分，其中自费率得分分别纳入DRG和非DRG计算得分小计；
      2．区域预算机构：DRG得分直接用于确定DRG最终清算额，非DRG得分直接用于确定非DRG最终清算额；
      3．非区域预算机构：以指标得分为基础，按照DRG和非DRG结算发生额占比分别计算DRG、非DRG最终得分，最终得分合计用于确定最终清算额。

附件2

医保付费年终清算方法

    医保付费年终实行总额指标考核按分值进行评价，满分100分。考核得分结果与当年清算支付挂钩，具体考核清算方法如下。

      一、总额指标考核

    根据总额指标考核得分实行分段累计扣减不合理费用。

    （一）考核得分在90分（含）以上的，不作扣减；

    （二）考核得分在80（含）—90分的，以90分为基准，每低2分，清算扣减结算发生额的0.1个百分点（最多扣减0.5个百分点）；

    （三）考核得分在70（含）—80分的，在扣减结算发生额的0.5个百分点基础上，以80分为基准，每低2分，增加清算扣减结算发生额的0.15个百分点（最多增加扣减0.75个百分点）；

    （四）考核得分在60（含）—70分的，在扣减结算发生额的1.25个百分点基础上，以70分为基准，每低2分，增加清算扣减结算发生额的0.2个百分点（最多增加扣减1个百分点）；

    （五）考核得分低于60分的，在扣减结算发生额的2.25个百分点基础上，以60分为基准，每低2分，增加清算扣减结算发生额的0.25个百分点（最多增加扣减1.25个百分点）。

      二、激励机制

    （一）区域预算按我市DRG付费管理办法执行。

    （二）非区域预算

        1．定点医疗机构结余额实行分段累加留用，留用额用于次年预算分解基数增加。留用额按如下方式计算：

    （1）结余额≤预算额的10%时，留用额＝结余额×50%。

    （2）预算额的10%＜结余额≤预算额的15%时，留用额＝预算额×10%×50%＋（结余额－预算额×10%）×20% 。

    （3） 结余额＞预算额的15%时，留用额＝预算额×10%×50%＋预算额×5%×20% 。

     紧密型区县域医共体结余留用按我市紧密型区县域医共体付费总额预算管理办法执行。

        2．在区县次年的非区域预算范围内，按照本办本法第十九条安排清算资金，对定点医疗机构实施年度清算补偿。

    对实行统一预算管理的定点医疗机构，根据其医保诊疗服务特点，按照总额考核指标范围合理确定指标考核，依照以上方法开展年终考核清算。

附件3

相关术语解释

    1.结算发生额：指定点医疗机构向医保经办机构申报医保基金支付费用中，非DRG付费结算报销金额和预算控制前的DRG付费结算金额。

    2.当期累计结算发生额：指年度业务周期首月（即预算年度上年12月）至统计月的累计结算发生额。

    3.当期累计预算额：指年度预算额分到每月形成月预算额，首月至统计月的累计月预算额。

    4.结算额：指定点医疗机构同期结算发生额与预算额比较，按结算规则形成的结算额。

    当期累计结算发生额小于等于当期累计预算额时，当月结算额＝当期累计结算发生额－上月末累计结算额－当期累计扣款额。

    当期累计结算发生额大于当期累计预算额时，当月结算额＝当期累计预算额－上月末累计结算额－当期累计扣款额。

    说明：计算业务周期首月的结算额时，其上月末累计结算额为零。

    1.清算额：指年度清算后对定点医疗机构年度应支付总额。

    计算公式：清算额＝全年结算发生额－本年度扣款额－清算考核扣减额－超支额＋清算补偿额＋按DRG付费清算结余留用或超支分担额（仅区域预算）

    清算考核扣减额：指经总额指标考核，对未达到考核得分要求形成应扣除的不合理费用、绩效评价扣除质量保证金部分。

    计算公式：清算考核扣减额＝总额考核扣减不合理费用＋质量保证金扣减额

    6.结余额：指定点医疗机构同期的结算发生额小于等于预算额时，预算额与结算发生额的差额。

    计算公式：结余额＝预算额－结算发生额

    7.超支额：指定点医疗机构同期的结算发生额大于预算额时，结算发生额与预算额的差额。

计算公式：超支额＝结算发生额－预算额

    8.扣款额：指通过费用审核、稽核检查、监管巡查等形成应扣除的违规本金。