江西省关于做好基层病种医保支付管理工作的通知

各设区市医保局、卫生健康委，省医保中心，各定点医疗机构：

为持续深化医保按病种付费改革，推动分级诊疗体系建设，引导参保人员在基层就医，减轻群众医疗负担，提高医保基金使用效率，现就开展医保基层病种相关工作通知如下：

一、工作目标

结合我省实际，遴选一批适宜在基层医疗卫生机构诊治、技术成熟、费用稳定的常见病、多发病，确定为医保基层病种，实施医保支付政策倾斜，引导参保人员基层首诊、有序转诊，促进医疗资源合理利用。参保人员在定点医疗机构诊治基层病种，个人待遇不受影响。

二、基层病种遴选程序

按照“临床路径清晰、诊疗规范明确”“主要在基层医疗卫生机构诊治”“医疗费用相对稳定，医保基金可承受”“兼顾群众就医习惯和基层服务能力”的原则，制定了《江西省第一批基层病种目录》（详见附件，以下简称《基层病种目录》），并按要求实施动态调整。各DIP付费的统筹区可根据上述遴选原则，以《基层病种目录》为基础，结合本地实际和结算数据，通过收集病种、初步筛选、专家论证、重要事项报备等程序，遴选本地基层病种，实施动态调整。各DRG付费的统筹区可参照《基层病种目录》内病种的“主要诊断”“主要手术及操作”等信息进入的DRG核心组，结合本地实际和结算数据，遴选本地DRG细分组为基层病种；或按照相同工作原则，通过收集病种、初步筛选、专家论证、重要事项报备等程序，遴选本地基层病种，实施动态调整。

三、医保结算管理

纳入基层病种的，不设医疗机构调节系数，即对该病种采用同一分值与医疗机构结算。结算分值在参考《基层病种目录》次均住院费用的基础上，由各统筹区测算明确，并应用于结算、清算。

四、工作要求

（一）各级医保部门要加强基层病种医疗费用监管，严肃查处违规行为；建立基层病种运行监测评估机制，定期分析政策实施效果；加强基层病种费用监测，防止分解住院、升级诊断等行为。

（二）各级卫生健康部门要指导定点医疗机构按功能定位开展诊疗活动、强化医疗质量安全管理，加强医疗服务行为监管，推进分级诊疗建设。

（三）相关定点医疗机构应严格遵循诊疗规范，确保医疗质量与安全，推动基层医疗卫生机构提升诊疗能力，确保基层病种医疗质量。

本通知自印发之日起执行。若遇国家公布基层病种有关政策，请一并严格执行。

附件：江西省第一批基层病种目录 

江西省医疗保障局    江西省卫生健康委员会

2026年3月5日