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2025年7月25日，国家医疗保障局办公室印发《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》，全面推进医保支付方式改革。该政策的核心内容聚焦于优化医保基金结算流程，明确通过三种路径实现“即时结算”：一是压缩传统月结算周期；二是推行逐笔申报拨付；三是实施按月预拨比例资金，同步审核并与年度清算挂钩。同时要求依托医保信息平台实现智能审核全覆盖、定期对账及风险监测。此项政策对医疗机构和患者的具有深远影响：提高医疗机构资金周转效率，降低医保资金周转成本；减轻患者垫资压力，降低中低收入群体就医门槛；加速医药产业链上游回款，减弱资金链传导压力。此外，医保基金流转效率的提高将推动医疗信息化投入增长，并促进“按需采购”供应链模式转型。同时，对大型药企及流通企业也是利好信息，整个产业链均受益于回款提速，但医药企业需强化内部信息系统优化和提升，以满足合规要求；中小型医药机构若信息系统薄弱，可能面临改造压力；医药企业信息化服务商则迎来系统升级需求机遇。建议企业提前布局：流通企业优化配送体系以适应高频次、小批量订单；药企探索与医院信息直连；技术服务商聚焦信息系统兼容性解决方案。医保部门的即时结算要求会建立实时风险预警，对异常数据实施约谈、调拨或暂停支付，并强化“拨审分离”机制下的违规费用追溯。医疗机构需依托医保信息平台提升大数据监测精度，建立财政-医保-机构三方对账机制，并通过“预拨比例动态调整”平衡效率与安全。《规程》通过制度创新与技术赋能，系统性优化医保基金支付生态。其成功实施将依赖地方执行适配性与监管敏捷性，最终推动医保部门从“被动支付”向“主动赋能”转型，为构建高效、可持续的医疗保障体系奠定坚实的基础。
2025年7月25日，国家医疗保障局办公室印发《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》，全面推进医保支付方式改革。该政策的核心内容聚焦于优化医保基金结算流程，明确通过三种路径实现“即时结算”：一是压缩传统月结算周期；二是推行逐笔申报拨付；三是实施按月预拨比例资金，同步审核并与年度清算挂钩。同时要求依托医保信息平台实现智能审核全覆盖、定期对账及风险监测。此项政策对医疗机构和患者的具有深远影响：·提高医疗机构资金周转效率，降低医保资金周转成本；·减轻患者垫资压力，降低中低收入群体就医门槛；·加速医药产业链上游回款，减弱资金链传导压力。·此外，医保基金流转效率的提高将推动医疗信息化投入增长，并促进“按需采购”供应链模式转型。同时，对大型药企及流通企业也是利好信息，·整个产业链均受益于回款提速，但医药企业需强化内部信息系统优化和提升，以满足合规要求；·中小型医药机构若信息系统薄弱，可能面临改造压力；·医药企业信息化服务商则迎来系统升级需求机遇。建议企业提前布局：·流通企业优化配送体系以适应高频次、小批量订单；·药企探索与医院信息直连；·技术服务商聚焦信息系统兼容性解决方案。医疗机构需依托医保信息平台提升大数据监测精度，建立财政-医保-机构三方对账机制，并通过“预拨比例动态调整”平衡效率与安全。《规程》通过制度创新与技术赋能，系统性优化医保基金支付生态。其成功实施将依赖地方执行适配性与监管敏捷性，最终推动医保部门从“被动支付”向“主动赋能”转型，为构建高效、可持续的医疗保障体系奠定坚实的基础。
近日，湖南医保局发布了《湖南省新增医疗服务价格项目管理办法》，旨在规范新增医疗服务价格项目管理流程，推动医疗技术创新与临床转化。政策核心内容围绕分类管理、动态优化和效率提升展开：1、明确新增项目需符合“临床必需、创新优先、安全可靠”等六大基本原则；2、设立分级申报与集中审核机制，要求医疗机构每年二季度通过线上平台提交申请，由省市医保部门分级受理；3、针对重大疾病诊疗创新、中医特色技术、区域医疗中心引进项目等六类情形开辟“绿色通道”，简化流程并加速审批；4、对填补国内空白的高价项目探索“附条件新增”模式，允许医疗机构承诺疗效与经济性后先行试行，再通过真实世界数据验证。政策出台主要源于三方面需求。一是响应国家医保局2024年发布的全国统一价格项目立项指南，要求项目定义从“操作步骤导向”转向“服务产出导向”，增强对医疗技术改良的兼容性；二是解决原有申报流程繁琐、审核周期长的问题，通过简化程序促进新技术及时应用于临床；三是配合湖南省“三医联动”改革，强化医保对医疗创新的支持作用，满足重大疾病和罕见病诊疗需求。对社会和产业的影响呈现双面性。积极方面，政策加速创新技术临床转化，如PET/CT等影像检查、血浆置换等透析类项目通过规范整合后价格下降。中医传统技术和重大疾病诊疗项目通过绿色通道更快普及，提升医疗服务可及性。潜在挑战是可能加剧资源分化——大型医疗机构凭借技术储备和申报优势更快接入新项目，而基层医院面临人才与资金约束。大型医疗器械企业将受益于创新产品加速准入，但需配合“附条件新增”要求压缩物耗成本，例如高值影像设备厂商需优化耗材定价；中小型技术提供商可聚焦中医器械或专科耗材领域，通过与区域医疗中心合作进入绿色通道；药品与耗材流通企业需适应智慧监管要求，如对接全省药品追溯平台，确保生产流通数据实时同步。建议企业提前参与医保部门的价格论证，提供临床价值与经济性证据，并探索“技术-服务”打包付费模式。
2025年7月10日，湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康委员会、湖南省药品监督管理局及湖南省公共资源交易中心联合发布《关于优化完善医药集中带量采购运行管理机制的通知》（湘医保发〔2025〕38号） 政策核心围绕压实责任与优化机制两大主线：一是明确划分医保部门、卫健部门、药监部门、中选企业及医疗机构五方责任，要求公立医疗机构全面参与集采，严禁线下采购，并鼓励基层医疗机构、药店扩大政策覆盖面。二是优化运行规则，包括医疗机构报量需不低于上年度实际采购量的80%，约定采购量按报量的60%-80%确定；建立监测通报制度，对执行进度异常即时预警；将集采评估纳入医保协议管理，未完成约定采购量或非中选产品超标的视为不合格；同步调整激励机制，如医疗服务价格与集采结果联动，并明确自2025年4月1日起不再单独测算集采结余资金，转而将其影响融入病种支付标准测算。政策出台动因在于解决集采执行中的深层矛盾。既往存在报量不实、供应不稳、非中选产品替代使用比例过高、结余留用与医保支付改革衔接不畅等问题，需通过全流程精细化管理和动态调整机制，确保集采成果可持续。新旧政策衔接突出三方面调整：一是结余留用政策转型，避免与支付方式改革重复激励；二是新增采购量科学核定规则及供应短缺时的替代采购机制；三是强化信用评价结果在招采规则中的应用，如定期公布失信企业名单。社会与产业影响呈现双面性。患者将受益于集采覆盖面扩大至基层机构及药店，提升药品可及性；但医疗机构需适应报量精度和优先使用中选产品的刚性约束。产业端，常态化监测和信用评价将加速市场出清，推动企业从价格竞争转向质量与供应链效率竞争。大型企业凭借供应链优势可满足“每市州3家以上配送企业”要求，但需防范信用评价风险；中小企业面临成本管控与产能挑战，可探索区域性联合配送；创新型企业则受益于快速挂网通道，如应急审批产品享价格申报便利。建议企业强化成本控制、优化配送网络，并积极参与平台价格联动以避免暂停挂网风险。
2025年7月10日，湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康委员会、湖南省药品监督管理局及湖南省公共资源交易中心联合发布《关于优化完善医药集中带量采购运行管理机制的通知》（湘医保发〔2025〕38号）。政策核心围绕压实责任与优化机制两大主线：一是明确划分医保部门、卫健部门、药监部门、中选企业及医疗机构五方责任，要求公立医疗机构全面参与集采，严禁线下采购，并鼓励基层医疗机构、药店扩大政策覆盖面。二是优化运行规则，包括医疗机构报量需不低于上年度实际采购量的80%，约定采购量按报量的60%-80%确定；建立监测通报制度，对执行进度异常即时预警；将集采评估纳入医保协议管理，未完成约定采购量或非中选产品超标的视为不合格；同步调整激励机制，如医疗服务价格与集采结果联动，并明确自2025年4月1日起不再单独测算集采结余资金，转而将其影响融入病种支付标准测算。政策出台动因在于解决集采执行中的深层矛盾。既往存在报量不实、供应不稳、非中选产品替代使用比例过高、结余留用与医保支付改革衔接不畅等问题，需通过全流程精细化管理和动态调整机制，确保集采成果可持续。新旧政策衔接突出三方面调整：一是结余留用政策转型，避免与支付方式改革重复激励；二是新增采购量科学核定规则及供应短缺时的替代采购机制；三是强化信用评价结果在招采规则中的应用，如定期公布失信企业名单。社会与产业影响呈现双面性。患者将受益于集采覆盖面扩大至基层机构及药店，提升药品可及性；但医疗机构需适应报量精度和优先使用中选产品的刚性约束。产业端，常态化监测和信用评价将加速市场出清，推动企业从价格竞争转向质量与供应链效率竞争。大型企业凭借供应链优势可满足“每市州3家以上配送企业”要求，但需防范信用评价风险；中小企业面临成本管控与产能挑战，可探索区域性联合配送；创新型企业则受益于快速挂网通道，如应急审批产品享价格申报便利。建议企业强化成本控制、优化配送网络，并积极参与平台价格联动以避免暂停挂网风险。
湖南省医疗保障局印发的《湖南省新增医疗服务价格项目管理办法》，旨在规范新增医疗服务价格项目管理流程，推动医疗技术创新与临床转化。该政策的核心内容围绕分类管理、动态优化和效率提升展开：明确新增项目需符合“临床必需、创新优先、安全可靠”等六大基本原则；设立分级申报与集中审核机制，要求医疗机构每年二季度通过线上平台提交申请，由省市医保部门分级受理；针对重大疾病诊疗创新、中医特色技术、区域医疗中心引进项目等六类情形开辟“绿色通道”，简化流程并加速审批；对填补国内空白的高价项目探索“附条件新增”模式，允许医疗机构承诺疗效与经济性后先行试行，再通过真实世界数据验证。政策出台主要源于三方面需求。一是响应国家医保局2024年发布的全国统一价格项目立项指南，要求项目定义从“操作步骤导向”转向“服务产出导向”，增强对医疗技术改良的兼容性；二是解决原有申报流程繁琐、审核周期长的问题，通过简化程序促进新技术及时应用于临床；三是配合湖南省“三医联动”改革，强化医保对医疗创新的支持作用，满足重大疾病和罕见病诊疗需求。对社会和产业的影响呈现双面性。积极方面，政策加速创新技术临床转化，如PET/CT等影像检查、血浆置换等透析类项目通过规范整合后价格下降。中医传统技术和重大疾病诊疗项目通过绿色通道更快普及，提升医疗服务可及性。潜在挑战是可能加剧资源分化——大型医疗机构凭借技术储备和申报优势更快接入新项目，而基层医院面临人才与资金约束。大型医疗器械企业将受益于创新产品加速准入，但需配合“附条件新增”要求压缩物耗成本，例如高值影像设备厂商需优化耗材定价；中小型技术提供商可聚焦中医器械或专科耗材领域，通过与区域医疗中心合作进入绿色通道；药品与耗材流通企业需适应智慧监管要求，如对接全省药品追溯平台，确保生产流通数据实时同步。建议企业提前参与医保部门的价格论证，提供临床价值与经济性证据，并探索“技术-服务”打包付费模式。
国家医保局、卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，核心内容涵盖五大方向：一是加大研发支持，包括探索医保数据合法合规服务于创新药研发方向布局；二是健全医保目录动态调整机制，增设“商业健康保险创新药品目录”（商保目录），重点纳入临床价值高但超出基本医保范围的创新药；三是优化创新药挂网和入院流程，要求医疗机构在目录更新后3个月内召开药事会，且不得以药占比等理由限制配备；四是提高多元支付能力，鼓励商保、慈善等多渠道支持患者用药；五是强化国际推广与组织保障。且新增商保目录与医保目录同步申报调整，企业可自主选择申报路径。首次允许创新药在医疗机构突破“一品两规”限制，并开放医保数据用于研发，有望提升研发精准度，减少同质化投入。政策出台旨在破解我国创新药发展的结构性矛盾。目前，医药产业仍面临同质化竞争加剧、企业价格预期与医保支付能力存在落差、多元支付体系薄弱等问题。国家医保局明确表示，需通过全链条支持引导“真创新”和“差异化创新”，避免资源内耗。大型药企凭借成熟管线更易受益于医保准入优化及国际市场拓展；中小型企业聚焦罕见病、儿童药等差异化领域时，商保目录提供新支付渠道。但所有企业均需适应“临床价值优先”导向，避免低效研发。建议企业提前利用医保部门“点对点指导”机制，布局真实世界研究，并探索与商保合作模式。监管体系可统筹双目录衔接，防范支付标准套利。强化医保数据安全共享机制。将创新药支付纳入基金监管重点，并应用药品追溯码实现全流程监管。
2025年6月26日，江西省医疗保障局正式发布《关于公布全国第三批中成药采购联盟等批次集采中选品种我省首年协议采购量的通知》，核心内容是公布全国第三批中成药采购联盟、全国中成药采购联盟及广东联盟阿莫西林等药品采购联盟三大批次集采中选品种在江西省医疗机构的首年约定采购量，要求各地单位按采购文件执行落地。政策特别明确因炎琥宁注射液说明书变更，儿科医院、妇幼保健院等专科医院的该药品约定采购量不纳入考核，体现了对临床特殊需求的灵活调整，旨在通过量化采购任务强化集采结果执行刚性。政策或将加速中选药品在医疗终端的渗透。1、江西省此次纳入的三大联盟集采涵盖至少134个品种，占全省2025年计划落地的8批集采319个品种的42%，意味着中成药和抗生素市场将快速向中选企业集中。2、产业端将面临深度洗牌：具备成本优势和规模化产能的大型药企可通过以价换量巩固份额；而部分未中选的中小企业，尤其是区域性中成药厂，可能因价格竞争加剧面临市场收缩，需转向差异化品种或非标市场求生。3、此外，炎琥宁注射液在儿科医院的豁免政策，也提示企业需关注说明书变更等合规风险对集采履约的影响。大型企业如中选品种较多的头部药企，需重点保障供应链稳定，政策要求生产企业为供应第一责任人，对配送延迟超48小时的情况将启动约谈、暂停付款甚至取消配送资格等惩戒；而中小型企业若未中选，可探索转向联盟集采未覆盖的品种。本地企业则可利用江西省对医疗机构采购非中选“质优价宜产品”的包容性条款，在保证临床合理使用前提下争取补充性订单。
国家组织药品联合采购办公室近期就《第十一批国家组织药品集中采购拟采购药品清单》征求意见，共涵盖75个品种。根据2025年6月流出的文件，本次集采延续“应采尽采”原则，但针对14个特殊品种提出重点研判：1、其中5个品种因仿制药适应症少于原研药，可能限制其临床报量范围；2、另外9个品种因临床使用风险较高，拟降低带量比例或限制使用场景。准入标准严格执行仿制药一致性评价要求，企业需通过国家药监局审核证明其产品质量和疗效与参比制剂一致，同时需提交产能、原料药来源等关键信息。申报路径延续线上填报模式，企业需通过国家医保服务平台提交资质文件、产能证明及原料药自产说明等材料。合规要点突出质量安全与历史合规性。1、首先，要求企业两年内无省级以上药监部门质量检验不合格记录。2、其次，强调生产全过程监管，尤其对B证委托生产企业强化飞检力度。3、最后，明确对商业贿赂、非法促销等行为实施“违规名单”制度，违规企业将面临两年市场禁入。本批集采将进一步巩固“腾笼换鸟”成效。前十批集采累计采购435种药品，平均降幅50%以上，节省医保基金4400亿元，其中82%资金反哺至创新药领域。本次集采落地后，预计将推动75个品种的价格回归合理区间，并通过国产优质仿制药替代，优化心脑血管、抗感染等领域的用药结构。长期看，集采政策正从单纯降价向“质量-价格-创新”平衡转变，2025年国家和联盟集采品种或将突破700个，并向中成药、生物药延伸。大型药企可凭借多品种布局和产能优势抢占市场，通过集采实现增量。中小企业则面临成本控制与合规双重压力，部分停产品种可能被迫退出。长期看，集采促进医药行业向创新转型，明确排除创新药与高风险品种，为研发型药企保留空间，并购重组成为企业拓展新管线的重要路径。企业应构建“成本控制+创新研发”双轨策略，还应积极布局“三进”渠道，适应医药分开趋势，并通过信用评价体系规范营销行为，规避合规风险。相关部门也可优化动态价差机制，避免极端低价竞争，保障临床必需药品的可持续供应。
辽宁省将提出集采药品“三进”工作，定点零售药店或将加价销售集采药品，旨在群众就近就便买到质优价宜的集中带量采购中选药品。2025年6月12日，辽宁省医疗保障局发布《关于公开征求〈辽宁省关于开展集中带量采购药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店工作实施方案（公开征求意见稿）〉公平竞争意见的公告》，《方案》提出集采药品“三进”工作，即推动集中带量采购中选药品进入公立基层医疗机构、自愿参与的定点民营医疗机构和定点零售药店。药品范围以辽宁省现行集采中选品种为主，聚焦心脑血管、消化系统、呼吸系统等慢性病常用药。药店可加价销售集采药品，加价上限为15%。需实行“双标签”标明中选价与销售价，而公立和民营医疗机构分别执行“零差率”和“不得高于中选价”政策。达标机构可获“集采便民药店/医院”标识，并纳入医保比价小程序标识。 《方案》旨在解决集采药品基层可及性不足问题，推动改革成果惠及更广泛群体。通过将集采渠道延伸至基层医疗机构、民营医院和药店，让群众就近购买质优价廉药品，同时促进“三医”协同治理，强化集采常态化机制。相比此前部分地区对药店集采药品的限制，辽宁允许药店加价销售，体现市场化调整趋势。在执行衔接上，分三阶段推进：2025年9月底前确定医药机构与药品清单，11月底前完成协议签订并实施，后续持续扩大覆盖范围。新旧过渡注重机构自主申报承诺和动态管理。《方案》政策将提升基层和偏远地区药品可及性，降低患者用药负担，并通过“双标签”和比价系统增强价格透明度。同时，药店虽获客流增长机遇，但面临利润挑战中小药店可能因无法平衡成本而遭市场淘汰，加速行业整合。 综合来看，《方案》或将影响集采中选企业、公立基层医疗机构、民营医院及药店，其中中小型零售药店面临的生存挑战最为严峻。中选企业需保障供应，不应因订单量小或地理位置拒配，并承担货款回收风险。企业应优化供应链，确保基层配送效率；同时调整营销策略，适应基层市场新需求。零售药店需通过服务增值和成本管控弥补利润空间受限的挑战。
CIO合规保证组织特聘专家 中国医药商业协会外聘行业专家 医药经济报特约撰稿人
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