1 湖南省药品监督管理局 医疗机构制剂再注册申请表 声明 我们保证： ① 本申请遵守《中华人民共和国药品管理法 》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗 机构制剂注册管理办法》等法制度的规定； ② 申请表内容及所提交资料均真实，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本医疗 机构采用的方法和由本制剂得到的试验数据； ③ 一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如查到有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果 其他特别申明事项 : 制剂信息 制剂 名称 汉语拼音 制剂类型 制剂剂型 制剂规格 包装规格 制剂有效期 处方 (含处方量 ) 活性成分 辅料 原 /辅料来源 序号 原 /辅料名称 批准文号 /注册证号 / 受理号 生产企业名称 执行标准