麻醉药品和精神药品实验研究立项申请表 药 品 情 况 药品名称 英文名称 化学名称 药品分类 麻醉药品口 第一类精神药品口 第二类精神药品口 其他口 剂 型 原料药 是 口 否 口 制 剂 单方制剂 口 复方制剂 （含 ） 口 申 请 人 单位名称 统一社会信用代码 法定代表人 注册地址 生产 /经营 /研发 地址 联 系 人 联系电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 1. 是否为麻醉药品和精神药品定点生产企业： ○是 ○否 （如选是，请填报生产范围：麻醉药品口 第一类精神药品口 第二类精神药品口） 2. 是否为药品生产企业： ○是 ○否 3. 是否为麻醉药品和精神药品批发企业： ○是 ○否