国家药品监督管理局 原始编号： 受 理 号： 境内生产药品注册-临 床试验申请表 声明 我们保证： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章、标准和规范的有关规定； ②本申请所提交资料、样品均真实且来源合法，药品研制全过程符合相关管理规范，信息真实、 准确、完整和可追溯。 申报事项未侵犯他人的权益，申报资料中除有参考文献的数据和研究资 料外，其余数据和研究资料均为申请人自行取得或者合法取得； ③本申请一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致； ④以上声明如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 其他特别申明事项： 法定代表人（签名）： （加盖公章处） 年 月 日