药品经营企业申请许可变更审批表 (需要现场检查 )
一、申请变更事项
原核准许可事项(逐项填写) 申请变更许可事项
法人代表
企业负责人
质量负责人
经营方式
经营范围
注册地址
仓库地址
项目 原核准登记事项(逐项填写) 登记事项备案
企业名称
经济性质
法人身份证号码 企业社会信用代码
联系电话 邮政编码 联系人
办公地址
仓库总建筑面积
(M2)
仓库总使用面积
(M2) 常温库面积 (M2)
阴凉库面积 (M2) 冷库面积 (M2) 其它面积 (M2)
冷库容积 (m ³) 办公场地面积
(M2)
仓库办公场地变
更记录信息
企业申请理由及
保证声明
我公司承诺 , 本申请资料中所填报内容及所附资料均真实 、 合法 、 有效 , 上
传的电子版文书均与原件一致 。 如存在提供虚假资料欺骗手段获得许可证自愿接
受按照 《 药品管理法 》 第一百二十三条规定及有关法律 、 法规处理 。 如申请变更
《药品经营许可证 》 不予通过 , 我司承诺在不予通过后的 3个月之内不再重新申
请。
法定代表人签字(盖章 ):
年 月 日
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