本表必须使用NMPA制发的申请表填报软件填写、修改和打印。不得涂改。数据核对码：ETZ5G78BDF 第1页/共2页 国家药品监督管理局 国产药品注册 -（再注册）申请表原始编号: 受 理 号: ETZ5G78BDF 声明 我们 保证： ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品注册管 理办法》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均 为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据； ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 其他 特别 申明事 项： 申请 事项 1 本申请 属于 ：国产药品注册 2 药品注 册分 类：化学药品4类 药品 情况 3 药品通 用名 称：. 4 英文名 称/拉丁 名称 ： . 5 汉语拼 音： . 6 化学名 称： 7 商品名 称：无 8 制剂类 型：制剂:中国药典剂型:片剂； 9 规格：. 10 同 品种 已被受 理或 同期申 报的 其他 制剂及 规格 ： 11 包 装： 直接接触药品的药包材：. 包装规格：. 12 药 品有 效期：.个月 13 处 方（ 含处方 量） ： 活性成分/中药药味/...: 辅料: 14 原 /辅料来 源： 15 中 药材 标准： 16 适 应症 或功能 主治 ：适应症分类: . 适应症:. 17 原 批准 注册内 容及 相关信 息： 药品批准文号: 批准日期：2018-09-20 批准文号有效期: 执行标准: 18 历 次补 充申请 批准 情况：