北京市药品批发企业注销申请表 申请表编号： 填表日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 法定代表人 身份证号码 企业负责人 身份证号码 质量负责人 身份证号码 经营方式 □ 批发（法人） □ 批发（非法人） 社会信用代码 经营范围 剩余药品处理 情况说明 仓库地址 区县 街道 仓库总 面积 (m 2) 其中常 温库 (m 2) 其中阴 凉库 (m 2) 其中冷 库 (m 3) 许可证书编号 许可证有效期 年 月 日