委托代理书 （参考样本） 致广告审查机关： 为申请药品 /医疗器械广告审查批准文号 ， 现委托下列人 员作为我 （ 单位 ） 的代理人 ， 代为办理 （ 产品名称 ） 的广告 审查（注销）申请。 委托代理人姓名： 联系电话： 工作单位： 职务： 身份证（其他有效证件）号码： 委托权限： ☑ 代为提出、变更、放弃行政许可申请； ☑ 接收询问，行使陈述申辩权利； ☑ 要求和参加听证； ☑ 提交和接收法律文书； □ 其他： 委托期限 ：□ 自提出许可申请日起至 年 月 日 ； ☑ 自提出许可申请日起至此次许可决定送达之日止； □ 其他： 附件：委托代理人身份证明文件 委托人名称： 签章： 20 年 月 日