蛋白同化制剂、肽类激素批发企业设立审批 申请 表 申请企业名称 （公章） 统一社会信 用代码 注册地址 邮编 仓库地址 邮编 法定代表人 电话 联系人 电话 药品经营许可证 编号 药品 GSP 证书编号 序号 药品名称 类别 规格 批准文号 简述申请理由： 管理承诺： 我单位已建立蛋白同化制剂 、肽类激素专门的验收 、检查 、保管 、销售和出入库登记制度 。有蛋白同化 制剂、肽类激素专门管理人员。有 □专储仓库 □专储药柜。 申请单位法定代表人意见： 法定代表人签字 日期： 年 月 日