药品进口申请表 1． 进口单位名称： 地址： 邮编： 统一社会信用代码： 联系人： 电话： 手机： 2． 出口国： 3． 合同号： 4． 出口单位名称 : 地址： 5． 药品进口方式：海运 空运 邮寄 6． 进口口岸： 7．出口口岸： 8． 发货日期： 年 月 日 9．到达目的口岸日期： 年 月 日 10. 详细说明进口药品目的： 11. 药品说明 药品名称 商品编码 剂型 包装与规格 单位 数 量 12. 管制药物含量： 13. 进口准许证号： 14. 生产企业： 15．备注 1进口药物管制类别： □ 蛋白同化制剂 □ 肽类激素 2、如为出口药物退货，请注明： 申请单位（盖章）： 申请日期： 年 月 日