科研、教学购买麻醉药品和精神药品（含对照品）申请表 购用单位名称 （加盖公章） 统一社会信用代码 单位地址 法定代表人 联系人 联系人电话 传真 供应单位名称 □ 药品 □ 麻醉药品 □ 第一类精神药品 □ 第二类精神药品 □ 对照品 □ 麻醉药品 □ 精神药品 品名 规格 药品批准文号 申请数量 购用麻醉药品、精神 药品（含对照品）用 途 （简要描述） 法定代表人签字： 申请日期： 年 月 日