申报麻醉药品和精神药品经营申请表 企业名称 （加盖公章 ） 统一社会信用代码 药品经营许 可证号 GSP 证书编号 注册 地址 邮 政 编 码 仓库地址 邮 政 编 码 法定代表人 电话 联系人 电话 申报类别 □ 从事麻醉药品和第一类精神药品区域性批发业务 □ 区域性批发企业需就近向其他省、自治区、直辖市行政区域内的取 得麻醉药品和第一类精神药品使用资格的医疗机构销售麻醉药品和第 一类精神药品 □ 区域性批发企业从定点生产企业购进麻醉药品或第一类精神药品 企业申报事由及自查情况 （应根据申报类别逐项填写相应情况 ）： □ 从事麻醉药品和第一类精神药品区域性批发业务 1.是否连续三年在北京市药品经营行业中 ，经营规模 、销售额 、利税率 、资产负债率等 综合指标位居前列（需后附支持性材料） 2.是否具备经营 60% 以上品种规格麻醉药品和精神药品的能力 、储备 2个月销售量的能 力、已建立现代物流体系及普通药品的销售已经形成北京市经营网络（需后附支持性 材料） 3.储存麻醉药品和第一类精神药品仓库的产权或租赁情况 （ 需后附支持性材料及仓库位 置平面图和库内布局示意图） 4.安全设施情况；安全运输设备情况；储存设施、设备情况（需后附安全设施明细 ;安 全运输设备明细 ;储存设施、设备目录） 5.企业以及工作人员最近 2年内是否有违反有关禁毒法律 、行政法规规定行为的情况说 明 6.麻醉药品和第一类精神药品经营独立机构 （ 专人 ）的设置情况 （ 需后附麻醉药品和第 一类精神药品经营管理组织架构示意图，企业负责人、质量负责人、麻醉药品和第一 类精神药品经营管理负责人教育背景、工作经历、技术职务情况简介） 7.麻醉药品和第一类精神药品经营安全的管理制度建立情况 （需后附支持性材料） 8.企业安全管理和向药品监督管理部门或其指定机构报送经营信息的情况 （ 需后附企业 安全管理和向食品药品监督管理部门或其指定机构报送经营信息的网络说明材料和操 作手册 ） 9.财务资产负债概要 （ 需后附 财务资产负债表 ，申请人可按要求自行编制财务资产负债 表，也可委托有关机构开展 ） □ 区域性批发企业需就近向其他省、自治区、直辖市行政区域内的取得麻醉药品和第 一类精神药品使用资格的医疗机构销售麻醉药品和第一类精神药品 1.跨省向医疗机构供应麻醉药品和第一类精神药品的品种清单和理由