购买药品类易制毒化学品申请表 申购单位名称 （公章） 统一社会 信用代码 注册地址 邮编 法定代表人 电话 身份证号 经办人 电话 身份证号 申购药品名称 （通用名） 规格 药品类别 □ 原料药 □ 单方制剂 剂型 申购数量计算 依据 申购数量 药品生产企业 名称 统一社会 信用代码 供货单位名称 统一社会 信用代码 合法用途及安全管理承诺： 我单位申请购买 ，用于 。 我单位已具备符合要求的药品类易制毒化学品储存及安保设施设备，建立并执行药品类易制毒化学 品购用 、保管 、安保管理制度 ，遵守 《 易制毒化学品管理条例 》《 药品类易制毒化学品管理办法 》， 能够确保本次申购用途合法，药品安全可控。 申报材料真实性的自我保证声明： 我单位申请购买 ，提交如下材料： □ 1.购买药品类易制毒化学品申请表原件 1份； □ 2.申请人合法资质及合法用途凭证复印件 1份； □ 3.供货单位合法资质复印件 1份； □ 4.国内购货合同复印件 1份； □ 5.授权委托书原件 1份。 我单位提交的上述申请材料内容真实、有效，本次申请的药品行政审批事项不具有《药品安全 “ 黑名单 ” 管理规定（试行）》（国食药监办 [2012]219 号第七条规定的行业进入情况）。 申请单位法定代表人意见： 法定代表人签 字 日 期 ： 年 月 日