·1· 医疗机构制剂调剂使用申请表 受理号： 受理日期： 制剂名称 剂 型 规 格 有效期 质量标准 产品批号 批准文号 申请理由 使用范围 调剂数量 使用期限 调出方 调入方 医疗机构单位名称 医疗机构地址 制剂配制单位名称 制剂配制地址 《医疗机构制剂许 可证 》（ 或《 药品生 产质量管理规范》 认证证书）编号 联系人 联系电话 法人代表 （签字及公章） 日期 ： 年 月 日 （签字及公章） 日期 ： 年 月 日