受 理 号： 受理日期： 医疗机构制剂补充申请表 制剂名称： 申请事项： □ 变更制剂的配制单位名称 □ 增加中药制剂的功能主治或者化学制剂的适应证 □ 变更制剂的使用剂量 □ 变更 /增加制剂规格 □ 变更制剂的辅料 □ 变更制剂的配制工艺 □ 修改制剂的注册标准 □ 替代或减去制剂标准处方中的毒性药材或处于濒危状 态的药材 □ 补充完善制剂说明书安全性内容 □ 改变制剂的有效期 □ 改变制剂的用法，但不改变制剂的给药途径 □ 其它 申请人： （公章） 北京市食品药品监督管理局制