《药品经营许可证 》(批发、零售连锁)变更申请表
本单位申请变更 : 《药品经营许可证》 (证号: )
(盖章 )
项目 原核准事项 申请变更事项
企业名称
法定代表人
企业负责人
手机:
质量负责人
手机:
注册地址
电话: 邮编:
仓库地址
经营范围
变更原因
及自查结果
申请材料真实
性自我保证声
明
公司 法定代表人 保证本企业
此次提交的全部材料内容均经本企业核实 ,确定属实 、有效 ,
如有提供虚假材料,愿承担相应法律责任,特此声明。
法定代表人签名:
公司名称(盖章) :