附表 区域性批发企业跨省销售麻醉药品、第一类精神药品 申请表 经 营 单 位 经营企业名称 许可证号 地址 邮编 联系人 电话 传真 统一社会信用 代码 /组织机 构代码 : 法人代表 : 医 疗 机 构 医疗机构名称 执业许可证号 地址 购用印鉴卡号 与企业距离 邮编 联系人 电话 传真 销 售 药 品 拟销售的麻醉药品和第一类精神药品： 申 报 说 明 跨省供药必要性、可行性和安全保障措施概述，包括近年业务开展情况、普通药 品交易额、二类精神药品交易额以及配送距离、配送车辆和安全保障措施等； 初 审 意 见 省辖市食品药品监管局 （ 盖章 ） 年 月 日