江苏省医疗机构制剂调剂使用申请表 受 理 号： 受理日期： 制剂名称 剂 型 规 格 有效期 质量标准 产品批号 批准文号 申请理由 调剂数量 使用期限 至 年 月 日 调出方 调入方 医疗机构 单位名称 医疗机构 地址 制剂配制 单位名称 ――――――――― 制剂配制地址 ――――――――― 《医疗机构制剂 许可证 》（ 或《 药 品生产质量管理 规范 》 认证证书 ） 编号 ――――――――― 联系人 联系电话 法人代表 （签字及公章） 日期： 年 月 日 （签字及公章 ） 日期： 年 月 日 设区的市级食品 药品监督管理局 审核意见（仅在 医疗机构制剂跨 市调剂时填写） （公章） 日期 ： 年 月 日 （公章） 日期： 年 月 日