申报麻醉药品和精神药品定点经营申请表
企业名称 药品经营
许可证号
企业地址 邮政编码
统一社会信用代码 /
组织机构代码 : 法人代表 :
申报定点类别
企业申报事由及自查情况：
受理部门检查情况：
检查人签字：
年 月 日
受理部门审查意见：
盖 章
年 月 日
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广州市越秀区东风东路774号广东外贸大厦B座
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