药品生产企业申报麻醉药品、精神药品定点生产申请表 企业名称 ⅩⅩ 公司 注册地址 ⅩⅩ 路 ⅩⅩ 号 邮 编 企业法定代表人 ⅩⅩ 电 话 ⅩⅩ 联 系 人 ⅩⅩ 电 话 ⅩⅩ 药品生产 许可证编号 GMP 证书编 号 申 报 定 点 生 产 药 品 药品名称 ⅩⅩ 片（原料药） 管制类别 麻醉药品（第一类精神药品、第 二类精神药品原料） 境 外 委 托 加 工 生 产 境外委托企业名称 / 地 址 / 委托生产药品名称 / 管制类别 / 药品质量标准 / 每年拟生产数量 / 进口国允许进口的 准许证号码 / 备注：本表加盖单位公章有效。 受理部门检查情况：