附件 6 医疗器械经营许可延续申请表 企业名称 许可证编号 发证日期 统一社会 信用代码 有效期限 法定代表人 企业负责人 经营方式 □ 批发 □ 零售 □ 批零兼营 □ 为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供 医疗器械 运输、贮存 服务 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 延续 经营条件是否有变化 : 变更事项 原事项 变更后事项 企业名称 经营方式 法定代表人 企业负责人 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法 律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。