附件 4 医疗器械经营许可变更申请表 企业名称 许可证编号 发证日期 统一社会 信用代码 有效期限 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 变更事项 原事项 变更后事项 企业名称 经营方式 法定代表人 企业负责人 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律 法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明 ：1. 本 表按照实际内容填写 ，不涉及的可缺项 。其中 ，企业名称 、统一社会信用代 码 、住所 、法定代表人 、注册资本 、成立日期 、营业期限等按照营业执照内容填写 。2. 本表 经营范围应当按照国家食品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编码及名 称填写 。3. 本表经营方式指批发 、零售 、批零兼营以及为医疗器械注册人 、备案人和经营企 业专门提供医疗器械运输、贮存服务。