附件 10 第二类医疗器械经营备案凭证补发表 企业名称 备案编号 备案日期 统一社会 信用代码 法定代表人 企业负责人 经营方式 □批发 □零售 □ 批零兼营 □为医疗器械注册人、备案人和经营企 业专门提供医疗器械运输、贮存服务 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 补发 遗失、损毁原因 : 本企业承诺所提交的全部资料真实有效 ，并承担一切法律责任 。同时 ，保证按照法律法规的要 求从事医疗器械经营活动。 法定代表人 ：（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。