附件 1
浙江省第二类创新医疗器械特别审查申请表
受理号： ××××××××
产品名称
申请人名称
申请人住所
生产地址
规格 /型号
性能结构及
组成
主要工作原理 /
作用机理
适用范围 /
预期用途
申请资料清单
联系人： 联系电话： 传真：
联系地址： e-mail ： 手机：
备注：
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）： 申请日期：
400-003-0818 info@ciopharma.com
广州市越秀区东风东路774号广东外贸大厦B座
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