-1 - 附件 3 医疗机构应用传统工艺配制 中药制剂备案表 编号： 声明 我们保证： ① 本次备案遵守《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国 药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》等法律、法规和规章的规定； ② 备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益； ③ 一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 备案事项 备案类型 □首次 □变更 □年度报告 备案事由 制剂基本信息 制剂名称 通用名 称 剂型 规格 有效期 汉语拼 音 处方 （含辅料） 处方在本医疗机构是否具有 5年以上 （ 含 5年 ）使用历史 □是 □否 处方中药味是否存 在以下情形 含法定标准中标识有 “剧 毒 ”“大毒 ”及现代毒理学证明 有明确毒性的药味 □是 □否 备注 含有十八反、十九畏配伍禁 忌 □是 □否