本 表 必 须 使 用 N M P A 制 发 的 申 请 表 填 报 软 件 填 写 、 修 改 和 打 印 。 不 得 涂 改 。 数 据 核 对 码 ： A Q K 4 X 7 5 6 6 6 第 1 页 / 共 2 页 国 家 药 品 监 督 管 理 局 国 产 药 品 注 册 - （ 补 充 ） 申 请 表 原 始 编 号 : 受 理 号 : A Q K 4 X 7 5 6 6 6 声 明 我 们 保 证 ： ① 本 申 请 遵 守 《 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法 》 、 《 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法 实 施 条 例 》 和 《 药 品 注 册 管 理 办 法 》 等 法 律 、 法 规 和 规 章 的 规 定 ； ② 申 请 表 内 容 及 所 提 交 资 料 、 样 品 均 真 实 、 来 源 合 法 ， 未 侵 犯 他 人 的 权 益 ， 其 中 试 验 研 究 的 方 法 和 数 据 均 为 本 药 品 所 采 用 的 方 法 和 由 本 药 品 得 到 的 试 验 数 据 ； ③ 一 并 提 交 的 电 子 文 件 与 打 印 文 件 内 容 完 全 一 致 。 如 查 有 不 实 之 处 ， 我 们 承 担 由 此 导 致 的 一 切 法 律 后 果 。 药 品 上 市 许 可 持 有 人 ： 变 更 事 项 ： 其 他 特 别 申 明 事 项 ： 申 请 事 项 1 本 申 请 属 于 ： 国 产 药 品 注 册 2 药 品 注 册 分 类 ： 化 学 药 品 4 类 3 是 否 O T C ： 处 方 药 4 原 申 请 品 种 状 态 ： 已 上 市 ; 5 申 请 事 项 分 类 ： 报 省 级 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 备 案 的 补 充 申 请 事 项 ： 其 他 ; 药 品 情 况 6 药 品 通 用 名 称 ： . 7 英 文 名 / 拉 丁 名 ： . 8 汉 语 拼 音 ： . 9 化 学 名 称 ： . 1 0 商 品 名 称 ： 1 1 制 剂 类 型 ： 制 剂 : . ； 1 2 规 格 ： 1 3 同 品 种 已 被 受 理 或 同 期 申 报 的 其 他 制 剂 及 规 格 ： 1 4 包 装 ： 直 接 接 触 药 品 的 药 包 材 ： 包 装 规 格 ： 1 5 药 品 有 效 期 ： 个 月 1 6 处 方 （ 含 处 方 量 ） ： 活 性 成 分 / 中 药 药 味 / . . . : 辅 料 : 处 方 是 否 变 更 : 1 7 原 / 辅 料 来 源 ： 1 8 中 药 材 标 准 ：