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附 1
湖南省第二类医疗器械应急审批申请表
产品名称
申请人名称
申请人住所
生产地址
规格型号
结构及组成
主要工作原理
或者作用机理
适用范围或者
预期用途
联系人： 联系电话： 传真：
联系地址：
e-mail ： 手机：
申请资料：
1. 综述资料 ； 2. 相关说明 ； 3. 其他资料 。
申请人盖章或者签字：
400-003-0818 info@ciopharma.com
广州市越秀区东风东路774号广东外贸大厦B座
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