附件 1 指引 新冠肺炎 相关 症状 购药人员就诊记录 （第一联给顾客；第二联由零售药店留存） 药店名称： 顾客（实际用药人） 姓名： 性别： 身份证号： 联系电话（手机 ）： 健康码： □ 红色 □ 黄色 □ 绿色 （请在相应颜色方框内打 √ ） 可疑 症状： □ 发热 □ 干咳 □ 乏力 □ 咽痛 □ 嗅（味）觉减退 □ 腹泻 □ 鼻塞 □ 流涕 □ 结膜炎 □ 肌痛 （请在相应症状方框内打 √ ） 指引就诊医疗机构名称 ： 顾客 （或监护人）签名： 。药店 工作人员签名： 温馨提醒 按照 《 中华人民共和国传染病防治法 》 和新冠肺炎疫情防控的有关要 求 ， 请您及时到发热门诊 （ 诊室 ） 就诊 ， 并据实告知医务人员个人旅居史 等流行病学调查相关信息。