附件 药审中心儿童用药技术审评临床专家 咨询委员会申请表 个人基本信息 姓 名 性 别 照片 （非必须） 政治面貌 出生日期 最高学历毕业院校 最高学历 联系方式 移动电话 邮箱地址 专业职务 现工作单位 专业职称 是否为 3级甲等医院 管理职务 部 门 岗 位 社会兼职情况（机构 /职务） 是否参加过药品审评咨询会议 学术资质信息 请将选中的选项前面的 □ 替换为 □√ 儿科临床 □ 肿瘤内科及外 科 □ 肿瘤内科（实体瘤） □ 肿瘤内科（血液肿瘤） □ 肿瘤内科（淋巴瘤） □ 肿瘤外科 □ 血液系统 □ 血液病 □ 出凝血疾病 □ 内分泌与风湿 免疫 □ 糖尿病 □ 免疫系统疾病 □ 代谢性疾病（如肥胖） □ 其他（包括甲状 腺、下丘脑等） □ 精神类 □ 精神分裂症 □ 情感性精神病 □ 精神发育及行为障碍 □ 其他 □ 呼吸系统 □ 呼吸 □ 过敏 □ 呼吸相关睡眠障碍 □ 麻醉科 □ 临床麻醉 □ 疼痛治疗