附件 1. 外聘专家 利害关系申明表 填表说明 1．专家 在第 9项填写与本人或者本人亲属存在利益关系的 公司 /医药研 发单位名称； 2．第 10项在与该公司 /单位存在的利益关系所属类型 □ 内涂黑； 3．第 11项与该公司 /单位存在的利益关系每年涉及的利益量级 □ 内涂黑 （以人民币为计量单位 ）； 4． 第 12项 ， 若本人与该公司 /单位存在利益关系则在本人 □ 内涂黑 ， 若是 本人直系亲属则在亲属 □ 内涂黑，并注明直系亲属姓名及与本人关系； 5．若本人或者本人直系亲属与不止一家公司 /研发单位存在利益关系的， 第 13— 16项按同样方法列出与第二家公司 /研发单位的利益相关情况，与超过 两家的公司 /医药研发单位存在利益关系时按同样方式续表说明； 6． 外聘专家 （包括候选人）需如实填写此表，并签署姓名与日期； 7．西藏自治区药品监督管理局 不会将此表用于除专 外聘专家利害关系 评估 之外的其他目的。 个人签名： 年 月 日 1. 姓 名 2. 性 别 3. 出生年月 4. 职 称 5. 职 务 6. 研究领域 7. 工作单位 8. 部 门 12.相关利益 描述 □ 个人 □ 亲属 ： 姓名及与本 人关系 : 9.利益相关医药公司 /医药研发单位名称： 10.利益类型： □ 合作研发 □ 董事或者监事 □ 雇员 □ 专家顾问 □ 投资（含股票或者债券） □ 补助金 /津贴 □ 商标 □ 专利 /特许权使用费 □ 其他 11.利益量级（人民币 /年 ）： □ 1万元以下 □ 1万 — 10 万元 □ 10 万 — 50 万元 □ 50 万元以上 16.相关利益 描述 □ 个人 □ 亲属 ： 姓名及与本 人关系 : 13.利益相关医药公司 /医药研发单位名称： 14.利益类型： □ 合作研发 □ 董事或者监事 □ 雇员 □ 专家顾问 □ 投资（含股票或者债券） □ 补助金 /津贴 □ 商标 □ 专利 /特许权使用费 □ 其他 15.利益量级（人民币 /年 ）： □ 1万元以下 □ 1万 — 10 万元 □ 10 万 — 50 万元 □ 50 万元以上