各市（县、自治县）医保局、财政局，省医保服务中心：
根据国家医保局关于规范城乡居民大病保险（以下简称大病保险）管理的有关要求，更加合理保障我省参保群众医疗保障权益，维护大病保险基金可持续稳定运行，现就调整我省大病保险政策有关事宜通知如下：
一、合理确定筹资水平
（一）明确具体筹资标准。坚持尽力而为、量力而行的基本原则，结合本省经济社会发展水平、参保群众保障需求及近年基金收支情况等，按照每人每年96元的筹资标准，从城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）当年保费收入中划转。
二、规范设置待遇标准
（二）适度调整起付标准。根据基金支撑能力和城乡居民人均可支配收入水平，自2027年起大病保险起付标准调整为1.2万元。
（三）合理设置支付限额。坚持分类设置原则，普通参保人员最高支付限额30万元，特困人员、孤儿（事实无人抚养儿童）、低保对象等困难群体最高支付限额50万元。
（四）优化设置分段报销比例。大病保险向高额医疗费用患者倾斜，具体为：起付线1.2万元（含）—4万元（不含）报销比例65%，4万元（含）—7万元（不含）报销比例75%，7万元（含）—10万元（不含）报销比例85%，10万元以上（含）报销比例90%。
三、厘清待遇保障边界
（五）明确大病保险支付范围。全面贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，大病保险支付范围按照居民医保规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围执行。大病保险保障范围为参保人员一个自然年度内住院和门诊慢性特殊疾病累计发生的个人合规自付费用。按照国家有关要求，居民医保起付线以下部分、乙类先行自付费用（含国家谈判药品）、医用耗材定额内先行自付部分、超支付标准自付费用以及未按规定办理转诊的省外异地就医和省内就医降低比例部分等不纳入大病保险支付范围。参保人应当以出院日期确定结算年度，参保人住院治疗过程跨自然年度的，按照有利于参保人的原则，可以按照自然年度分段结算。
四、加强困难人群帮扶
（六）巩固落实倾斜保障。对特困人员、孤儿（事实无人抚养儿童）、低保对象等困难群体，大病保险起付标准减半，各分段报销比例提高5个百分点。
五、强化基金运行管理
（七）提升运行管理质效。大病保险统筹层次与居民医保同步，资金管理和使用规则与居民医保一致，同时做好大病保险与居民医保、医疗救助制度的衔接。完善“居民医保+大病保险”一体化统筹管理模式，提升大病保险与居民医保在医保目录、医药价格、支付方式、监督管理、信息平台、经办服务等方面一体化运行效率。
（八）严格收支计划管理。按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据当年居民医保参保人数、大病保险筹资标准、大病保险基金支出情况等，科学编制收支预算，原则上不得编制当期收支缺口。
（九）强化日常运行管理。各级医保部门应当定期监测大病保险运行情况，出现重大情况时应及时向省医保局报告。
六、加强基金监督管理
（十）严厉打击欺诈骗保。对涉及欺诈骗保的参保人员，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）和《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）有关规定进行处罚，加强基金监督管理。
（十一）建立高额医疗费用和基金运行监测机制。对单次医疗费用或年度医疗费用高于平均值3倍及以上的，各级医保部门要及时复核有关医疗费用，切实维护大病保险基金安全。各市县要及时掌握本地区大病保险收支情况，对落实大病保险政策不到位、管理运行不规范、大病保险超支严重的市县，省医保局将适时约谈。对于非政策原因导致超支严重的市县，纳入省级重点飞行检查。
七、有关要求
（十二）凝聚思想共识。此次大病保险政策调整，是落实国家文件有关要求，也是保障医保基金平稳运行的内在需要。各市县医保部门务必统一思想、凝聚共识，充分认识政策调整的必要性，准确把握政策导向，坚决杜绝理解偏差、执行走样。
（十三）分项逐步实施。大病保险政策调整分步实施。第一步：从即日起，将居民医保起付线以下部分、乙类先行自付费用（含国家谈判药品）、医用耗材定额内自付部分、超支付标准自付费用以及未按规定办理转诊的省外异地就医和省内就医降低比例部分等不纳入大病保险支付范围，执行新的分段报销比例政策，设定困难群体最高支付限额。第二步：从2027年1月1日起，执行新的起付标准。
（十四）加强宣传解读。强化多渠道宣传，做好政策解读，回应社会关切，凝聚社会共识，稳妥化解风险隐患，确保政策实施平稳有序。
八、其他事项
本通知明确的具体筹资标准、起付标准、支付限额、支付范围、分段报销比例等政策，后续可根据国家要求及我省社会经济发展水平和基金运行可持续情况，由省医保局会同省财政厅动态调整。
本通知自公布之日起施行。《海南省医疗保障局关于明确城乡居民大病保险待遇政策的通知》（琼医保规〔2019〕8号）、《海南省医疗保障局关于明确城乡居民大病保险有关问题的通知》（琼医保规〔2020〕147号）自2027年1月1日起废止。凡与本通知规定不一致的，按照本通知规定执行。
海南省医疗保障局 海南省财政厅
2026年11月5日
E邀专家
